Диссертация (1140677), страница 5
Текст из файла (страница 5)
График прироста частоты стимуляции при выполнениипациентом физической нагрузки- порог активности (ПА) – минимальный уровень нагрузки,на которыйреагирует сенсор и происходит увеличение частоты стимуляции.Измеряется в условных единицах (может иметь числовое выражение(например, от 1 до 7 в ЭКС фирмы St. Jude) либо буквенное (low,medium, high и т.д.
в ЭКС фирмы Medtronic, Boston Scientific, Biotronic).Чем меньше значение порога активности, тем меньшая нагрузка будетвызывать прирост ЧСС (повороты в кровати), и наоборот, при большемзначении потребуется более интенсивная нагрузка для увеличения ЧССчастота стимуляции(быстрая ходьба) (рисунок 2)МСЧБЧСинтенсивность физической нагрузкиРисунок 2. Изменение прироста частоты стимуляции в зависимости отзначения параметра ПА26- показатель прироста частоты стимуляции (slope, gain, response factor)(ППЧ) – отражает степень увеличения ЧСС на определенный уровеньнагрузки.
Измеряется в условных единицах. Чем выше значение, темкруче наклон кривой прироста ЧСС при одном и том же уровнефизической нагрузки (рисунок 3)частота стимуляции-БЧСфизическая нагрузкаРисунок 3. Изменение прироста ЧСС в зависимости от значенияпараметра ППЧ- время реакции (ВР) - определяет скорость развития ответа на изменениеуровнянагрузки(например,скоростьдостиженияМСЧпричастота стимуляциимаксимальной нагрузке) (рисунок 4)БЧСвремя, секРисунок 4. Изменение скорости приростазависимости от параметра ВРчастоты стимуляции в27- время восстановления (ВВ) – определяет скорость уменьшения частотыстимуляции до базового значения (рисунок 5)частота стимуляцииМСЧБЧСВремя, сек Рисунок 5. Изменение скорости восстановления частоты стимуляциив зависимости от параметра ВВВ ЭКС фирмы Medtronic помимо БЧС и МСЧ задается параметр частотаповседневной активности (ЧПА), обозначающий предполагаемую максимальнуючастоту стимуляции при повседневной активности больного.
Таким образом,создаются две зоны восприятия импульсов с сенсора: сигналы с меньшейамплитудой используются для адаптации стимуляции в зонеповседневнойактивности, сигналы с большей амплитудой - в зоне интенсивной физическойнагрузки. Показатель ППЧ задается отдельно для каждой зоны.При программировании режима частотной адаптации ЭКС врач можетвыбратьноминальныенастройки,предложенныепроизводителямиЭКС,настроить каждый параметр вручную либо воспользоваться уже заданнымиалгоритмамиавтоматическогорегулированиясенсоравзависимостиотфизической активности пациента. В последнем случае ЭКС ежедневнозаписывает в памяти информацию об активности пациента (частота и амплитудаимпульсов с сенсора) и гистограммы ЧСС. Далее программа автоматически сразличной периодичностью (зависит от фирмы ЭКС) оценивает активностьпациента, сравнивает реальные данные о ЧСС за определенный период временис ожидаемыми для данного пациента и самостоятельно изменяет параметры (ПАи ППЧ).Ориентирами для изменения настроекмогут служить, например,28целевой уровень ЧСС при повседневной активности,продолжительностьдостижения МСЧ за период времени (сутки, неделя, две недели) либо среднеезначение максимальной ЧСС за сутки в течение недели, при этом могутзадаваться клинические характеристики пациента (возраст, уровень активности,функциональный класс (ФК) ХСН) для автоматического расчета этих данных.Считается,чтоавтоматическиеалгоритмыобеспечиваютболееточнуюоптимизацию частотного профиля.
Однако данные алгоритмы, как правило, непозволяютреагировать на изменение двигательной активности пациента закороткий период времени. Приведем пример. Если пациент вследствие болезнивынужден в течение недели соблюдать постельный режим, то ЭКС зафиксируетотсутствие достижения МСЧ в течение необходимого времени и автоматическиизменит параметры в сторону более агрессивного прироста ЧСС.
Тогда черезнеделю, когда пациент отправится на прием к врачу, минимальная нагрузка(ходьба в медленном темпе) вызовет тахикардию. И наоборот, у очень активногопациента можно с большой долей вероятности ожидать низкий частотныйпрофиль, не соответствующий его реальной нагрузке. Таким образом, упациентов с резкими колебаниями физической активности автоматическиенастройкимогутприводитькнемотивированномуизбыточномуилинедостаточному приросту ЧСС [90, 92, 105].Если врач настраивает параметры режима частотной адаптации вручную, вбольшинстве случаев используются нестандартизированные нагрузочные тесты(ТШХлибо его модификация: ходьба по коридору в сочетании с подъемом полестнице) [12, 54] ианализируется график прироста ЧСС. Кроме того,оцениваются гистограммы ЧСС, записанные в «памяти» ЭКС [59].
Однако такойподход также неизбежно ведет к ошибкам, так как не позволяет оценитьсоответствие прироста ЧСС метаболическим потребностям организма. ЗначенияМСЧ и БЧС выбираются, как правило, с учетом возраста,физическойактивности больного и наличия сопутствующей патологии (ИБС, ХСН) [12].Многочисленныеисследованиядоказалифизической нагрузки у пациентов с ХНулучшениепереносимостипри активации режима частотной29адаптации [33, 35, 53, 54, 69, 102, 104, 107, 110]. В то же время в исследованииADEPT [63], в котором сравнивалирежимы стимуляции DDD и DDDR упациентов с показаниями к двухкамерной ПЭКС и ХН (отсутствие достижения80 % от ожидаемой ЧСС), через 6 и 12 месяцев непродемонстрированозначимого влияния частотной адаптации на продолжительность нагрузки привыполнении тредмил-теста и качество жизни.
Полученные результаты можноотчасти объяснить отсутствием индивидуального подбора параметров режимачастотнойадаптации(всемпациентамбылаактивированафункцияавтоматической регулировки сенсора), недостаточной разницей в максимальнойдостигнутой ЧСС во время нагрузки между пациентами двух групп (101 ± 21,1по сравнению с 113,3 ± 19,6). Кроме того, в обеих группах через 6 месяцевнаблюдения стимуляция ПЖ составляла более 90 %.
Благоприятные эффектыустранения ХН могли в значительной степени нивелироваться последствиямиПЖ-стимуляции. Учитывая спорные результаты исследований, а такжеотсутствие четких критериев ХН и методов ее диагностики, по мнениюбольшинства экспертов, решение о необходимости программированиярежимачастотной адаптации должно приниматься индивидуально с учетом вклада ХН впоявление симптомов у конкретного больного [15, 16, 51, 54, 78].При выборе режима ЭКС убольных с брадисистолической формойФП/ТП с АВ-блокадой преимущество отдается однокамерному режиму счастотной адаптацией (VVIR). Согласно рекомендациям Европейского обществакардиологов по постоянной электрокардиостимуляции сердца и сердечнойресинхронизирующей терапии (СРТ) от 2013 г [51] режим VVIR показан вданной группе пациентов с уровнем доказательности IC.
Причем, по мнениюэкспертов, БЧС следует устанавливать на 70 ударов в минуту, МСЧ – не более110-120 ударов в минуту. Следует отметить, что данные настройки касаютсяпациентов без ХСН.1.3.2 Режим частотной адаптации у пациентов с ХСНПрогностическое влияние программирования режима частотной адаптацииу пациентов с ХСН не изучено. Крупных рандомизированных исследований,30посвященных данной проблеме, не проводилось. В то же время в небольшихисследованиях получены неоднозначные результаты.H. Nägele и соавт.
[83] изучали эффективность применения ПЭКС счастотной адаптацией у больных с ХСН с низкой ФВ ЛЖ и ХН (n=77). Дляэтого всем пациентам имплантировали ЭКС, после чегопроводиласьрандомизация на 2 группы: группу стимуляции с активацией режима частотнойадаптацией и группу контроля (ЭКС с БЧС 30 - 40 в минуту). Через 12 месяцевнаблюденияактивация частотной адаптации ассоциировалась с увеличениемЧСС в покое, среднесуточной ЧСС и достоверно меньшим приростом ФВ ЛЖ посравнению с группой контроля. Кроме того, в группе стимуляции чащетребовался переход наСРТ и/или имплантация ИКД.
Результаты данногоисследования не могут учитываться при разработке рекомендаций. Следуетотметить, чтоХН была единственным показанием дляПЭКС у больных,включенных в данное исследование, и определялась как отсутствие достижения85 % от максимальной ожидаемой по возрасту и полу, при этом средняя пиковаяЧСС исходно составляла 108 ± 14 в минуту. Наиболее вероятно, что отсутствиеприроста ФВ ЛЖ было обусловлено не активацией частотной адаптации, анепосредственнопоследствияминефизиологическойПЖ-стимуляции(стимуляция в среднем составляла 79 %).
Кроме того, переход на СРТ и/илиимплантация ИКД не могут рассматриваться как жесткие конечные точки.В исследовании G. Haltern и соавт. [35] активация функции частотнойадаптации у пациентов с ХСН ассоциировалась со статистически достовернымувеличением VO2peak. Наибольший эффект наблюдался у пациентов с исходнонаиболее низкой толерантностью к нагрузке (класс D поWeber K. T.).Улучшение переносимости физической нагрузки при активации режимачастотной адаптации у пациентов симплантированными устройствами СРТпродемонстрировано H.
F. Tse и соавт. [110]. Исследуемую группу составили 20больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (III-IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ 28 ± 2%) иХН (отсутствие достижения 85% от ожидаемой максимальной ЧСС). ПациентампроводиласьЭСМпритрех различных режимахстимуляции: DDD с31фиксированнойАВ-задержкой(DDD-OFF);DDDcчастотозависимымуменьшением АВ-задержки (DDD-ON); DDDR с функцией частотозависимой АВзадержки (DDDR-ON).
БЧС была запрограммирована на 50 ударов в минуту,МСЧ – на 140 ударов в минуту. В режиме DDDR-ON ЧCC на пике нагрузки былавыше, чтосопровождалось увеличением времени нагрузки.результатов было выявлено, чтопереносимости нагрузки, а такжеПри анализестатистически достоверное улучшениеприростVO2peak наблюдались тольковгруппе пациентов с наиболее тяжелой ХН (максимальная ЧСС при пробе сфизической нагрузкой в режиме DDD менее 70 % от ожидаемой для данноговозраста). При этом прирост VO2 peak составил в среднем 20 %.Результаты приведенных исследований свидетельствуют о том, чтонаиболее оправданной является активация частотной адаптации у зависимых отЭКС пациентов с наиболее тяжелыми проявлениямиХН.
Чем ниже исходнопереносимость нагрузки, тем большее значение имеет прирост ЧСС.Разницаполученных результатов обусловлена, с одной стороны, отсутствием четкихкритериев диагностики ХН у пациентов с ХСН, а также методов отборапациентов, кому необходима активация режима частотной адаптации, с другой отсутствием рекомендаций по программированию параметров, обеспечивающихгемодинамически оптимальный частотный профиль.1.4. Возможности уменьшения ХСН в результате оптимизациичастотной адаптации ЭКС1.4.1.
Нагрузочное тестирование с газовым анализомНаиболееточнойметодикой,позволяющейоценитьадекватностьувеличения ЧСС при физической нагрузке, является ЭСМ. Потребление О2находится в прямой зависимости от СВ и артериовенозной разницы по О2. Приэтом наблюдается линейная зависимость между ростом ЧСС и повышениемпотребленияО2 [76, 85]. Поэтому техника данного тестадает возможностьопределить ЧСС, при которой отсутствует дальнейший прирост потребления О2,а также соответствие скорости нарастания ЧСС метаболическим потребностям32организма.
При этом имеется возможность не только установитьналичие ХН,но и выявить связь жалоб пациента с неадекватным приростом ЧСС.Протокол CAEP и формулы расчета ожидаемой ЧСС [118, 119] сталинаиболее часто используемыми методиками оценки адекватности настроекалгоритма частотной адаптации ЭКС.стандартизированные показателиЧССДля каждой ступенирасчитываютсяи метаболических единиц (формулыприведены ниже).ЧССстанд. = (ЧССстадия – ЧСС базовая)/(МСЧ – ЧССбазовая)ЧССстанд. – стандартизированная частота стимуляции ЭКС на определеннойстадии протокола CAEP;ЧССстадия - частота стимуляции ЭКС на определенной стадии протоколаCAEP;ЧССбазовая – базовая частота стимуляции ЭКС;МСЧ – максимальная частота стимуляции ЭКС.METSстанд.= (METSстадия - 1)/(METSпиковое – 1), гдеMETSстанд.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
