Диссертация (1140677), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Однакопо мере утяжеления класса ХСН наклон кривой увеличения ЧСС становитсякруче [85]. Модификация протокола CAEP с расчетом прироста ЧСС согласносоотношению: при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода прирост ЧСС на 3-6ударов в минуту, может оказаться клинически значимым.8Другойсущественнойсенсорной частоты (МСЧ).проблемойявляетсявыбормаксимальнойУ пациентов с ХСН избыточная ЧСС можетприводить к индукции ишемии, уменьшению времени диастолическогонаполнения левого желудочка (ЛЖ), инверсии отношения частота/сила. Однакоалгоритмы программирования МСЧ у пациентов с ХСН отсутствуют. Изучениесократимости миокарда при возрастающей ЧСС может уточнить этот важныйпараметр частотной адаптации.Цель исследования: разработка алгоритма оптимизации режима частотнойадаптации у пациентов соднокамерной ПЭКС и ХСН.Для достижения данной цели сформулированы следующие задачиисследования:1.Проанализироватьрезультатылабораторно-инструментальногообследования у больных с ПЭКС в режиме VVIR и одышкой для оценкивозможности оптимизации параметров частотной адаптации.2.методомПроанализироватьрезультатыстресс-эхокардиографии(ЭхоКГ)программируемой учащающей стимуляции сердца с помощьюсобственного ЭКС у больных с однокамерной ПЭКС и ХСН для определенияоптимальной МСЧ.3.Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по даннымЭСМ и теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) и ЭхоКГ-показателей на фоне измененияпараметров режима частотной адаптации с использованием ЭСМ и стресс-ЭхоКГу больных с однокамерной ПЭКС и ХСНпо сравнению состандартнымметодом программирования.4.Изучитьвлияниеоптимизациипараметровадаптации с использованием ЭСМ и стресс-ЭхоКГнарежимачастотнойкачество жизни убольных с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методомпрограммирования.Научная новизнаВпервые в РФ при проведении стресс-ЭхоКГ методом программируемойучащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС изучена частота9индукции нарушений локальной сократимости миокарда у пациентов соднокамерной ПЭКС из верхушки правого желудочка (ПЖ).
Показано, что у 24(77,4 %) больных при возрастающей стимуляции выявляются нарушениярегионарнойсократимостимиокарда.Данныенарушениялокальнойсократимости у 14 пациентов (77,7 %) не связаны со стенозирующиматеросклерозом коронарных артерий (КА).Впервые предложена модификация стандартного протокола CAEP, котораязаключается в определении прироста ЧСС в зависимости от потребления О2. Упациентов с ХСН в качестве оптимального соотношения принято считатьпотребление 1 мл/кг/мин О2 на 3-6 ударов в минуту увеличения ЧСС.Впервые показано, что оптимизация режима частотной адаптации ЭКС упациентов с ХСН и однокамерной ПЭКС приводит к нормализации параметровдиастолической функции ЛЖ и уменьшению степени легочной гипертензии.
Приэтом улучшения систолической функции ЛЖ не наблюдается.Практическая значимостьПредложен алгоритм оптимизации частотной адаптации у пациентов соднокамерной ПЭКС и ХСН с помощьюЭСМ истресс-ЭхоКГ методомпрограммируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС.Продемонстрировано, что МСЧ необходимо программировать на 5-10 ударовниже порога индукции нарушений локальной сократимости миокарда. У больныхс отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ необходимо устанавливатьна значение, соответствующее 85% от ожидаемой максимальной по возрасту. Порезультатам ЭСМ изменение показателя прироста частоты (ППЧ) требует такженастроек параметров порога активности (ПА) и времени реакции (ВР), в рядеслучаев – базовой частоты стимуляции (БЧС). Установлено, что оптимизациярежима частотной адаптации ЭКС по предложенному алгоритму у пациентов соднокамерной ПЭКС и ХСН приводит к улучшению переносимости физическойнагрузки, качества жизни и улучшению диастолической функции ЛЖ.
Продемонстрированонизкоезначениестресс-ЭхоКГметодомпрограммируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС10в выявлении ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с однокамернойПЭКС ижалобами на одышку, что требует обязательного проведениякоронароангиографии (КАГ) при положительном результате теста.Основные положения, выносимые на защиту1.У пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСНпрограммированиепараметров режима частотной адаптации необходимо проводить с помощьюЭСМ по протоколу CAEP. ПараметрыПА, ППЧ, ВР, БЧС необходимопрограммировать для достижения оптимального соотношения: при потреблении1 мл/кг/мин О2 увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минуту.2.Для выбора оптимальной МСЧ необходимо проведение стресс-ЭхоКГметодом программируемой учащающей стимуляции сердца с помощьюсобственного ЭКС. Значение МСЧ следует устанавливать на 5-10 ударов нижепорога индукции нарушений локальной сократимости миокарда.3.Оценка эффективности оптимизации режима частотной адаптацииЭКС может быть проведена на 2-3 сутки после изменения параметров.4.Оптимизация параметров режима частотной адаптации у пациентов соднокамерной ПЭКС и ХСН с помощью ЭСМ и стресс-ЭхоКГулучшениюпереносимостифизическойнагрузки,приводит ккачестважизниидиастолической функции ЛЖ.Внедрение результатов работы в практикуДиссертацияобсужденаиапробировананазаседаниикафедрыпрофилактической и неотложной кардиологии ИПО ГБОУ ВПОПервыйМосковский Государственный Медицинский Университет им.
И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения РФ МГМУ им. И. М. Сеченова 26.06.2015 г.,протокол № 6. Диссертация рекомендована к защите.Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены иприменяются вУКБ №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в отделениихирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляцииГКБ №4.11Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены наМосковском международном форуме кардиологов 2013 (Москва, 26-28 марта2013г.),наXIIIРоссийскомНациональномКонгрессе«Сердечнаянедостаточность» (Москва, 5-6 декабря 2013 г.), Общероссийском научнопрактическом мероприятии – Эстафета «Вузовская наука-2013», (Москва, октябрь2013 г.), XI Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 27февраля-1 марта 2014 г.), Европейском конгрессе Heart Failure 2015 (Севилья,Испания, 23-26 мая 2015 г.), Европейском конгрессе EHRA Europace 2015 (Милан,Италия, 21-24 июня 2015 г.).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы– в журналах,рецензируемых ВАК РФ, в которых полностью отраженырезультаты диссертационного исследования.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 113 страницах машинописи, иллюстрирована 17таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы,описание материалов и методов исследования, результатов исследования и ихобсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 119источников, из них 13 отечественных и 106 зарубежных.Личный вклад автораАвторпринималисследования, проводилнепосредственноеучастиевразработкедизайнаскрининг пациентов для включения в исследование,обследование больных, включаяпроведение нагрузочных проб с газовыманализом, ТШХ и анализ специализированных опросников.
В ходе проведениястресс - ЭхоКГ лично автором осуществлялась программируемая учащающаястимуляция сердца с помощью собственного ЭКС. Автор самостоятельнопроводил изменение параметров режима частотной адаптации ЭКС в группеоптимизации. Автором непосредственно выполнялась работа по анализу,систематизации и статистической обработке результатов исследования. Вклад12автора является определяющим в обсуждении результатов исследования внаучных публикациях и докладах и их внедрения в практику.13Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. ВведениеОднокамерные ЭКС с расположением электрода в области верхушки ПЖначали имплантировать пациентам с синдромом слабости синусового узла(СССУ) и АВ-блокадой с начала 60-х годов XX века.
С накоплением опыта былоотмечено, что при ПЭКС увеличивается риск развития ХСН, которую связывалис пейсмекерным синдромом(потеря физиологической синхронизации работыпредсердий и желудочков) и ХН (отсутствие должного прироста ЧСС в ответ нафизическую нагрузку). Приоритетными направлениями в развитии ПЭКС сталиразработка двухкамерных режимов длядиастолическое наполнениесохранения предсердной надбавки вЛЖ и алгоритма частотной адаптации ЭКС дляобеспечения физиологического приростаЧСС. Однако в дальнейшем былопоказано, что даже при имплантации двухкамерных ЭКС с режимом частотнойадаптации рискразвития или декомпенсации уже существующей ХСНсохраняется, при этом частота госпитализация по поводу ХСН составляет около10 % в течение 2,5 лет [19].Ключевым моментом в понимании роли ПЭКС в развитии ХСНсталоисследование MOST [19], в котором у пациентов с СССУ проводилось сравнениедвухкамерного и однокамерного режимов стимуляции c частотной адаптацией(DDDRиVVIRсоответственно).Исследуемуюгруппусоставилипреимущественно пациенты без ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ), только у трети больных имелись симптомы ХСН и/или систолическаядисфункция ЛЖ.
При анализе полученных данных было выявлено, что риск ХСНповышается с увеличением процента стимуляции ПЖ: стимуляция более 40 % врежиме DDDR и более 80 % в VVIR оказались независимыми предикторамигоспитализаций по поводу ХСН. Причем у пациентов с ПЖ-стимуляцией < 80 %в режиме VVIR и > 40 % в режиме DDDR риск ХСН был одинаковым, но вдвоебольше, чем при стимуляции < 40 % в режиме DDDR [106]. Данные онеблагоприятном влиянии апикальной ПЖ-стимуляцииподтвердились в ряде14исследованийупациентовсимплантированнымиУвеличениепроцентакардиовертерами-дефибрилляторами(ИКД).стимуляцииПЖассоциировалось сповышением частоты госпитализаций по поводу ХСН,смертности, оправданных срабатываний ИКД [46, 65].
Полученные результатыпозволили сделать вывод о том,что нефизиологическая стимуляция верхушкиПЖ, по-видимому, является ведущей причиной развития ХСН при ПЭКС. Приэтом риск развития или усугубления ХСН выше у пациентов с наличием исходносимптомов ХСН и/или структурной патологии сердца [106].Таким образом,благоприятные гемодинамические эффекты сохранения АВ-синхронизации придвухкамерных режимах у большинства пациентов нивелируются последствиямиПЖ-стимуляции [95].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
