Диссертация (1140677), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Biagini и соавт. [86]. Цельюисследования являлось изучение прогностической ценности стресс-ЭхоКГметодом программируемой учащающей стимуляции сердца у пациентов с ПЭКС.Исследуемую группу составили 136 больных, из них у 32 % в анамнезе имелисьуказания на перенесенный ИМ, у 35 % - ХСН, у 20 % - сахарный диабет (СД), у64 % - гиперлипидемию. Отрицательные результаты стресс-ЭхоКГ получены у 30пациентов (22 %), тогда как у 75 (55 %) выявлены признаки стрессиндуцированной ишемии. При наблюдении в течение 3,5 ± 2,4 лет в группепациентов с положительными результатами стресс-ЭхоКГ ежегодный риск общейи сердечной-сосудистой смертности был статистически достоверно выше (7 %против 3,1 %, р=0,01, и 4,6 % против 1,3 %, р=0,004, соответственно).
При этом упациентов, у которыхнарушения локальной сократимости регистрировалисьтолько в области верхушки ЛЖ и МЖП, прогноз был сопоставим с пациентами, укоторых признаки преходящей ишемии были визуализированы в других областях.В ходе исследования рутиннопациентам не проводиласьКАГ.Только 41пациенту (30 %) при последующем наблюдении потребовалась диагностическаяКАГ, из них в 26 % случаев была проведена реваскуляризация миокарда.Индукция нарушений сократимости в зонах наиболее ранней электрическойактивации миокарда ассоциировалась с увеличением риска общей и сердечно-20сосудистой смертности.Неоднородность сокращения миокарда, изменения перфузии при ПЖстимуляции влияют на систолическую и диастолическую функцию. По даннымЭхоКГ в М-режиме и при тканевой доплерографии отмечается увеличениемежжелудочковой и внутрижелудочковой задержки [99], появление признаковдиссинхронии при оценке продольной [44, 98, 100], радиальной [103] ициркулярнойдеформации[34].Упациентовсисходносохраненнойсократительной функцией отмечается достоверное снижение ФВ ЛЖ [41, 44, 70,71, 93, 97, 99, 103].
Снижениепродемонстрировано в исследованиисократимости ЛЖ при ПЖ-стимуляцииM. Nahlawi и соавт. [71]. Пациентам сСССУ и отсутствием значимой структурной патологии сердцапроводилосьЭхоКГ при стимуляции в режиме ААI, затем в режиме DDD c короткой АВзадержкой. Уже через 2 часа после ПЖ-стимуляции отмечалось статистическидостоверное снижение ФВ ЛЖ (с 66,5 ± 4,5 % до 60,3 ± 5,2%, р<0,0002). Приисследовании через 7 дней наблюдалось дальнейшее ухудшение систолическойфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ уменьшилась до 52,9 ± 8,3%, р<0,0001).На фоне апикальной ПЖ-стимуляции отмечается изменение показателей,характеризующих диастолическую функцию: снижениемаксимальной скоростидвижения фиброзного кольца митрального клапана в ранней диастоле (E’),увеличение отношения максимальной скорости потока раннего наполнения ЛЖк максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана(E/E’) и объема левого предсердия (ЛП) [41, 70].
В исследовании F. Fang и соавт.[41] у 36 % пациентов отмечалось появление ЭхоКГ-критериев диастолическойдисфункции сразу после переключения режимов стимуляции из DDD с длиннойАВ-задержкой в DDD с короткой АВ-задержкой, обеспечивающей постояннуюПЖ-стимуляцию.При анализе подгрупп быловыявлено, что ухудшениедиастолической функции ЛЖ отмечалось преимущественно у пациентов сисходным ее нарушением.систолическойУ данных пациентов отмечалось развитие также идисфункции.Независимымпредикторомнарушениякакдиастолической, так и систолической функции являлась индукция систолической21диссинхронии во время стимуляции ПЖ. Недостатком этого исследованияявляется очень короткий период стимуляции ПЖ.1.2.2 Хронотропная некомпетентностьОдной из основных корригируемых причин развития ХСН у ЭКС-зависимыхпациентов является ХН, под которой понимают неспособностьили навязанного ритмаобеспечивать адекватный приростспонтанногоЧСС в ответ наувеличение метаболических потребностей организма [30].
На сегодняшний деньотсутствуют стандартизированные критерии определения ХН. Наиболее частодлядиагностики используется максимальный тест с физической нагрузкой.ХН диагностируется при отсутствии достижения 85% от максимальнойожидаемой по возрасту ЧСС либо снижении хроноропного индекса (ХИ) менее0,8, который определяется как отношение: (ЧСС на пике нагрузки – ЧСС впокое)/(ожидаемаяТрадиционноповозрастумаксимальнаяЧСС–ЧССвпокое).максимальную ЧСС, ожидаемую по возрасту, вычисляют поформулам: [220 – возраст] - для мужчин или [200 – возраст] - для женщин.Однако известно, чточастотный ответ на нагрузку сильно варьируется отчеловека к человеку, кроме того, зависит от возраста, пола, наличия структурныхзаболеваний сердца, приема лекарственных препаратов, снижающих ЧСС.Позднее была предложена альтернативная формула Tanaka и соавт.
[208 - 0,7 хвозраст], а также формула расчета максимальной ожидаемой ЧСС для женщин[206-0,88хвозраст]продемонстрировано, что[30].Внесколькихисследованийбылоу пациентов, принимающих бета-блокаторы (ББ),должны использоваться другие критерии диагностики ХН. В частности, дляпациентов с ХСН, принимающих ББ, дляопределения ХНрекомендованоиспользовать значение ХИ, равное или менее 0,62 [68], а для вычислениямаксимальной ожидаемой ЧСС предложена формула Keteyian и соавт.: [119 +(ЧСС в покое/2) – (возраст/2) – (5 х ВЭМ)], где в случае проведениявелоэргометрии (ВЭМ) вместо ВЭМ в уравнение ставится цифра 1, в случаетредмил-теста - 0 [88].22Важно понимать, что ХН – это не только отсутствие достижениямаксимальной или субмаксимальной ЧСС по возрасту, но и низкий стартовыйприрост в ответ на нагрузку, недостаточная ЧСС на субмаксимальном уровненагрузки, нестабильность ритма во время нагрузки, а также неадекватноеснижение ЧСС в восстановительном периоде [30].Для более объективной оценкифизическую нагрузкуиспользуетсяадекватности частотного ответа наЭСМ.
Техника данного теста позволяетоценить взаимосвязь между ЧСС и потреблением О2, минутной вентиляциейлегких, а также определить ЧСС, при которой отсутствует дальнейший приростпотребления О2, пиковое потребление О2 (VO2 peak), потребление О2 на уровнеанаэробногопорога(АП),соответствиескоростинарастанияЧССметаболическим потребностям организма [8, 11, 21, 76, 85, 116, 118, 119].Для оценкихронотропногоответа нафизическую нагрузкубылразработан протокол нагрузочного тестирования СAEP [118, 119]. Протоколвключает 2-минутные стадии с медленным темпом прироста скорости и угланаклона дорожки. На основании данных тестирования группы здоровыхволонтеров(n=410)B.L.Wilkoffразработалматематическуюмодельхронотропного ответа синусового узла на нагрузку в норме. Ученый выявиллинейнуюзависимостьмеждупотребностями, а такжеприростомЧССиметаболическимивывел формулу, по которой можно рассчитатьожидаемую ЧСС на каждой ступени нагрузочного теста.ЧССстадия=ЧССпокой+ ((220-возраст-ЧССпокой) х (METSстадия – 1)/(METSпиковое –1)),ЧССстадия – ожидаемая ЧСС на определенной стадии протокола CAEP;ЧССпокой – ЧСС в покое;METSстадия – количество метаболических единиц на определенной стадиипротокола СAEP;METSпиковое – количество метаболических единиц на пике нагрузки.23В зависимости от различных критериев определения ХН среди пациентов споказаниями к ПЭКС распространенность ХН составляет от 34 % до 87 % [30,72, 78].ХН может являтьсязначительной мересамостоятельнойпричинойХСН,а такжевусугублять течение ХСН [30, 56, 94].
При физическойнагрузке рост СВ происходит за счет увеличения УО и ЧСС. В норме СВможет повышаться в 4-6 раз по сравнению с уровнем в покое, что достигаетсяпутем прироста ЧСС в 2-4 раза и УО на 20-50 % (≥100 мл) [56]. При физическойнагрузке слабой и умеренной интенсивности происходит увеличение УО и ЧСС,при нагрузке большей интенсивности основной вклад в прирост СВ вноситЧСС. Увеличение ЧСС при нагрузке носит линейный характер [56, 85, 94]. ПриХН во время нагрузки не происходит должного прироста СВ, в результатечего у пациентов появляются жалобы на слабость, одышку, плохуюпереносимость нагрузки.У пациентов сХСН вследствие систолической и/или диастолическойдисфункции cпособность увеличиватьУО ЛЖ в значительной степениограничена, вследствие чего рост ЧСС является определяющим фактором вподдержании СВ при нагрузке.
В ряде исследований было продемонстрировано,что увеличение УОу пациентов с ХСН при нагрузке вдвое меньше, чем внорме [56, 64]. При систолической дисфункции возможностьограничена вследствие отсутствия резервов дляприроста УОувеличения конечногодиастолического объема (КДО) ЛЖ (выраженная дилатация ЛЖ) и уменьшенияконечного систолического объема (КСО) (нарушение сократимости миокарда,снижениечувствительностиβ-адренорецепторов,повышениеобщегопериферического сопротивления (ОППС)) [56]. При диастолической дисфункцииЛЖпроисходитнарушение релаксациимиокарда, повышение конечногодиастолического давления (КДД), увеличение ОППС [25].Таким образом, у пациентов с ПЭКС существует ряд механизмов, которыеучаствуют в формировании и поддержании ХСН: ПЖ-стимуляция вызываетразвитие систолической и диастолической дисфункции, в результате чего24способность ЛЖ увеличивать УО в ответ на нагрузку ограничена; это приводитк тому, что прирост ЧСС становится ключевым фактором в поддержании СВ.Наличие ХН еще больше усугубляет ХСН.1.3 Режим частотной адаптации ЭКС1.3.1 Принципы работы режима частотной адаптации и основные подходы кподбору его параметровДля устранения ХН у пациентов с ПЭКС разработан режим частотнойадаптации, обеспечивающий увеличение ЧСС в ответ на нагрузку с помощьювоспринимающего устройства - сенсора.Различаютмеханические сенсоры,реагирующие на движение тела (акселерометр, пьезодатчик), и сенсоры,воспринимающие физиологическиесдвиги в ответ на нагрузку (измененияминутной вентиляции, интервала QT,dp/dt ПЖ, температуры центральнойвенозной крови, PH венозной крови), импедансный сенсор («стимуляция взакрытом контуре»: отслеживает сократимость миокардаПЖ на основеизменения внутрисердечного импеданса).
В зависимости от числа сенсоровсуществуют односенсорные и двухсенсорные системы, из них наиболее частовстречается комбинация акселерометра и сенсора минутной вентиляции [6, 12, 42,54]. По данным проведенныхисследований существенного преимуществакакого-либо сенсора перед другими не выявлено [37]. В настоящее времяпреобладают ЭКС со встроенным акселерометром, который реагирует налинейное механическое ускорениеи генерирует электрический сигналпропорционально амплитуде движения [54]. При этом оценивается частота иамплитуда сигналов с сенсора.Эффективностьработырежимачастотнойадаптацииссенсоромакселерометром зависит от следующих программируемых параметров [6,12, 105]:- базовая частота стимуляции (БЧC) – минимальная частота стимуляции впокое (рисунок 1)- максимальная сенсорная частота (МСЧ) – максимальная частотастимуляции при выполнении предполагаемой максимальной нагрузки(рисунок 1)25частота стимуляцииМСЧБЧСфизическая нагрузкаРисунок 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
