Диссертация (1140677), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Из 243 пациентов 187 (76,9 %) предъявлялижалобы на одышку и плохую переносимость физической нагрузки, несмотря наактивированный режим частотной адаптации ЭКС. У части больных уже на этапепервичного осмотрабыло возможным проведение оптимизацииадаптации ЭКС. Так, из 154пациентов (33 отказались от участия висследовании) у 19 (12,4 %) пациентовотключен либо уменьшена МСЧчастотнойрежим частотной адаптации былиз-за индукции приступов стенокардии принагрузке. У 17 (11 %) больных отмечался достаточный прирост собственногоритма при выполнении теста с нагрузкой (ходьба по коридору, подъем полестнице), вследствие чего режим ЭКС переведен в однокамерный без частотнойадаптации.Исходные неадекватные настройки режима частотной адаптации вданных случаях могли быть связаны либо с недооценкой клинического состоянияпациента при первичном программировании ЭКС, либо с изменениями настроекс течением времени в случае активации автоматической регулировки сенсора.77Больным, у которых сохраняются жалобы на одышку и плохуюпереносимость физической нагрузки после программирования режима частотнойадаптации стандартным методом, требуется дополнительное инструментальноеобследование для исключения ХН.
В данном случае ЭСМ является наиболееинформативным методом, так как позволяет определить соответствие приростаЧСС метаболическим потребностям организма. Из 59 пациентов, которым былапроведена ЭСМ, у 46 (78 %) выявлены признаки ХН, требующие коррекциинастроек режима частотной адаптации ЭКС. Только у 4 (6,8 %) пациентовотмечалась высокая толерантность к физической нагрузке (VO2peak >20мл/кг/мин) при адекватных настройках режима частотной адаптации.
Кроме того,у 1 (1,7 %) больной при ЭСМ выявлен адекватный прирост собственного ритмана нагрузку, что не было диагностировано при первичной оценке параметровстандартным методом.У всех 59больных с жалобами на одышку, у кого было возможнымпроведение ЭСМ,выявлены лабораторно-инструментальные критерии ХСН(результаты ЭхоКГ и измерения уровня NT-proBNP в крови).
У данных больныхХСН может отчасти быть обусловлена ХН, что было невозможно выявить спомощьюстандартного методапрограммирования параметров частотнойадаптации ЭКС. Также вероятно, что именно пациенты с ХСН в большей степенинуждаютсявпроведениидополнительныхинструментальныхметодовисследования для оптимизации частотной адаптации ЭКС.ПроведениеЭСМ было возможным в 38,3 %случаях (59 больных).Среди причин, ограничивающих проведение ЭСМ, наиболее распространеннымипо данным первичного анализа медицинской документации являлись тяжелыезаболевания опорно-двигательной системы (16,8 %), наличие стенокардиинапряжения и покоя (10 %), ОКС, инсульт или ТЭЛА в течение 3 месяцев (9,2 %),тяжелыегемодинамическипериферическийзначимыеатеросклероз(7,6пороки%)исердцадругие(7,6%),тяжелыйкардиохирургическиевмешательства в течение 3 месяцев (7,6 %).
На 2 этапе скрининга (осмотр либотелефонный контакт с пациентом) основными причинами стали тяжелые78заболевания опорно-двигательной системы (30,5 %), неврологические нарушения(15,3 %), тяжелые гемодинамически значимые пороки сердца (13,6 %) и тяжелыйпериферический атеросклероз (13,6 %). У данных пациентов единственнымивозможными методами подбора параметров режима частотной адаптацииявляются оценка гистограмм ЧСС и графиков прироста ЧСС при проведениитеста с физической нагрузкой, выполнимой для больного. В ряде случаев можетпомочь проведение суточного мониторирования ЭКГ.
Однако перечисленныеспособы позволяют лишь ориентировочно оценить прирост ЧСС на нагрузку.4.2. Оценка адекватности прироста ЧСС в ответ на физическуюнагрузку по данным эргоспирометрии В проведенном исследовании прирост ЧСС в ответ на нагрузкуоценивалсяпо даннымЭСМ. В ряде исследований продемонстрированопреимущество использования нагрузочных тестов сгазовым анализомдляоценки адекватности настройки режима частотной адаптации ЭКС [24, 33, 62,118, 119]. Однако предложенные методы определения оптимального приростаЧСС в ответ на нагрузку не применимы для пациентов с ХСН.Формулырасчета ожидаемой ЧСС на каждой ступени протокола САEP, предложенные B.L.
Willkof [118, 119], могут использоваться только при условии достиженияожидаемойповозрастумаксимальнойЧССивыполненияпациентоммаксимальной для него нагрузки [67], что возможно только для больных беззначимойсердечно-сосудистойпатологии. Методподборапараметровчастотной адаптации, разработанный E. M. Greco и соавт. [62], основанный нарасчете резерва кислородного пульса, предполагает, что для каждого пациентас самого начала определяется ожидаемое значение VO2max исходя из заданногоФК по K.
T. Weber (100 %, 80 %, 60 % и 40 % от VO2max соответственно).Однако результатом оптимизации режима частотной адаптации являетсяувеличение VO2 peak, а следовательно, пациент может перейти в другой ФК.Кроме того, предполагается определение класса по K. T. Weber соответственноФК по NYHA, что является неточной методикой.79В проведенном исследовании для выполнения нагрузочного тестированиябыл выбран протокол CAEP, так как плавное увеличение нагрузки обеспечиваетпостепенный прирост ЧСС, что предоставляет возможность с достаточнойточностью рассчитать его соответствиепотреблению О2, а также позволяетзавершить даже тяжелым пациентам хотя бы несколько ступеней теста.
Крометого, в ходе теста происходит увеличение как угла наклона, так и скоростидвижения дорожки на каждой ступени, что позволяет наиболее полно оценитьчувствительностьсенсоракразличнымвидамнагрузки.Дляоценкихронотропного ответа на нагрузку определялось соответствие прироста ЧССпотреблениюO2. Установлено, что в норме потребление 1 мл/кг/мин О2сопровождается увеличением ЧСС на 2-4 удара в минуту [76, 116, 85]. Упациентов с ХСН вследствие систолической и/или диастолической дисфункциивозможности увеличения УОв значительной степени ограничены, вследствиечего прирост ЧСС становится ключевым фактором поддержания СВ в ответ нанагрузку. С утяжелением класса ХСН наклон прироста ЧСС становится круче.
Всвязи с этим были использованы данные, полученные K. T. Weber и соавт.,согласно которым прирост ЧСС на 1 мл/кг/мин O2 у пациентов с ХСН классаА, В и С составляет соответственно 3,43 ± 0,81; 3,67 ± 1,13 и 4,66 ± 1,35 [85]. Впроведенном исследовании исходно решено не использовать ФК ХСН по K. T.Weber как критерий определенияадекватного прироста ЧСС. В качествеоптимального для всех пациентов независимо от уровня VO2peak был принятдиапазон прироста ЧСС: 3-6 удара в минуту при потреблении 1 мл/кг/мин O2.. Впроведенном исследовании продемонстрировано, что оптимизация параметроврежима частотной адаптации может приводить к значительному улучшениюпереносимости нагрузки, а следовательно переходу пациента в другойФК.Такой подход исключает возможности исходно неправильной интерпретациирезультатов ЭСМ и ошибочного перепрограммирования настроек режимачастотной адаптации.
Дополнительным критерием оптимальности выбранныхпараметров являлось достижение запрограммированного значения МСЧ привыполнении пациентом максимальной нагрузки. Однако следует отметить, что80если МСЧ не достигалась в ходе теста, параметры частотной адаптациименялись в сторону более агрессивных только в случае, если прирост ЧСС невыходил за пределы оптимального. Важно придерживаться данного правила длятого, чтобы избежать в дальнейшем немотивированного избыточного приростаЧСС при выполнении повседневной нагрузки.Приведем клинический пример.Пациентка, 71 лет, включена в исследование в марте 2013 г.
Из анамнезаизвестно, что более 20 лет страдает АГ с максимальным повышением АД до220/110 мм рт. ст. На фоне терапии АД 140/80 мм рт. ст. В 2003 г. в связи сразвитиемАВ-блокадыIIст.2типассинкопальнымисостояниямиимплантирован ЭКС Affinity DR. С 2007 г. регистрируется постояннаябрадисистоличская форма фибрилляции предсердий с АВ-блокадой,в связи счем режим ЭКС переведен из двухкамерного (DDD) в однокамерный счастотной адаптацией (VVIR). В апреле 2012 г. в связи с истощением источникапитания проведена замена ЭКС на Zephyr SR. В течение года – у пациенткиявленияХСН по обоим кругам кровообращения.
Пациентка регулярнопринимала фуросемид 40 мг, верошпирон 25 мг, нормодипин 10 мг, энап 20 мг,прадакса 110 мг 2 раза в сутки. При первичном осмотреврачом,программирующимрежимаЭКС,установленыследующиепараметрычастотной адаптации ЭКС: БЧС = 60 в минуту, МСЧ = 120 в минуту, ПА = auto 0,5 (2,4), slope = 11, ВР = medium, ВВ = medium. Через 3 недели у пациенткисохранялись жалобы на одышку при ускорении темпа ходьбы, при подъеме полестнице на 1 лестничный пролет.
При осмотре состояние удовлетворительное,АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 60 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту, обращали насебя вниманиесистолический шум на верхушке и у основания мечевидногоотростка грудины, увеличение печени (печень выступала из-под края ребернойдуги на 2 см), по остальным органам и системам без видимой патологии. На ЭКГрегистрировались ФП, навязанный на желудочки ритм ЭКС (в режиме VVIR),ЧСС 60 ударов в минуту.
По данным ЭхоКГ выявлены дилатация ЛП (объем ЛП= 82 мл, ИО ЛП = 51 мл/м2) и ПП (объем 100 мл), размеры остальных камер не81увеличены (КДР = 4,6 см, КДО 60 мл, КСО 25 мл, размер ПЖ 2,6 см), МЖП = 1,1см, ЗСЛЖ = 1,1 см, сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ = 58%,dp/dt = 1317 мм рт. ст./сек.), признаки диастолической дисфункции ЛЖ: E = 146см/с, E’ среднее = 10 см/с, E/E’среднее = 14,6, легочная гипертензия (СДЛА =64 мм рт.
ст.), митральная регургитация I-II ст., трикуспидальная регургитацияIII ст. Уровень NT-proBNP в крови составил 2186 пг/мл. Учитывая легочнуюгипертензию и ТР,в ходе обследования была исключена ТЭЛА по даннымМСКТ. Клиническая картина, ЭхоКГ признаки диастолической дисфункции(E’ср.=10 см/сек, E/E’ср. = 14,6, ИО ЛП = 51 мл/м2 ) в сочетании с повышениемуровня NT-proBNP в крови позволили выставить диагноз ХСН с сохраненнойФВ ЛЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
