Диссертация (1140677), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Пройденная дистанция при выполнении ТШХ составила 290 м, чтосоответствует IIIФК ХСН по NYHA.Для определения толерантности кнагрузке и оценки адекватности прироста ЧСС была проведена ЭСМ, полученыследующие результаты: VO2 peak = 12,3 мл/кг/мин (68 % от ожидаемого VO2max, класс С по K.
T. Weber),АП=9,7 мл/кг/мин, время теста = 3,7 мин.,максимально достигнутая ЧСС = 75 ударов в минуту. Тест прекращен в связи сжалобами на одышку (8 баллов по мод. шкале Борг). По даннымопределялись признаки ХН:ЭСМпри потреблении 1 мл/кг/мин О2 прирост ЧСС всреднем составил 2 удара в минуту, МСЧ не достигнута.
Отмечался достаточнорезкий стартовый прирост ЧСС (на 8 ударов в минуту при потреблении 1мл/кг/мин О2 ) с последующим более плавным приростом до 75 ударов в минуту;в дальнейшем прирост ЧСС отсутствовал. При стресс-ЭхоКГ методомпрограммируемой учащающей стимуляции сердца с помощью собственногоЭКС нарушения локальной сократимости не индуцированы. С учетом данныхЭСМ и стресс-ЭхоКГ была проведена коррекция настроек режима частотнойадаптацииЭКС:увеличенозначениеПАдо2,5(т.е.уменьшеначувствительность сенсора), увеличено значение slope до 15, МСЧ сниженасоответственно возрасту до 110 ударов в минуту, остальные настройкиоставлены прежними.
При повторной эргоспирометрии через 2 дня приростЧСС в среднем составил 4 удара в минуту при потреблении 1 мл/кг/мин О2,82максимально достигнутая ЧСС – 107 ударов в минуту, выявлено значительноеулучшение показателей газообмена. Графики прироста ЧСС и показателигазообмена по данным ЭСМ исходно и после изменения настроек частотнойадаптации ЭКСпредставлены на рисунке 13 а и 13 б. ЧСС Прирост ЧСС ЧСС 120 120 110 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 время, мин. Рисунок 13 а.
График приростаЧСС исходноПримечания к рисунку:Параметры режима частотнойадаптации ЭКС: БЧC = 60уд/мин., МСЧ =120 уд/мин.,ПА=auto-0,5 (2,4), slope=11,ВР=medium, ВВ=mediumПоказатели ЭСМ:Прирост ЧСС: 1 мл/кг/мин О2-2уд/минДостигнутая ЧСС – 75 уд/минVO2peak=12,3 мл/кг/минАП=9,7 мл/кг/минВремя теста= 3,7 мин Прирост ЧСС60 время,мин. Рисунок 13 б. График приростаЧСС после оптимизациипараметровПримечания к рисунку:Параметры режима частотнойадаптации ЭКС:БЧC = 60 уд/мин., МСЧ = 110уд/мин., ПА=2,5, slope=15,ВР=medium, ВВ=mediumПоказатели ЭСМ:Прирост ЧСС: 1 мл/кг/мин О2-4уд/минДостигнутая ЧСС – 107 уд/минVO2peak=14,7 мл/кг/минАП=12,2 мл/кг/минВремя теста= 9 минПри контрольном клинико-инструментальном обследовании через 3,6месяца выявлено улучшение самочувствия пациентки (исчезновение одышкипри ходьбе по ровной местности, увеличение темпа ходьбы, одышкасохранялась при подъеме по лестнице на 2 этаж),дальнейшее улучшениетолерантности к физической нагрузке по данным ЭСМ: VO2 peak составило 16,7мл/кг/мин (93 % от ожидаемого VO2 max, класс B по K.
T. Weber), АП – 12,383мл/кг/мин, время теста 8,9 мин.; проходимая дистанция при выполнении ТШХувеличилось до 415 м. По данным ЭхоКГ выявлено улучшение параметровдиастолической функции ЛЖ: уменьшение объема ЛП с 82 мл до 73 мл, E/E’ ср.с 14,6 до 12,7, СДЛА с 64 мм рт. ст. до 50 мм рт. ст.; кроме того, наблюдалосьуменьшение КДО до 44 мл, КСО до 15 мл, увеличение ФВ ЛЖ до 65 %, однакоdp/dt существенно не изменилась (1130 мм рт.
ст./сек.). Такжевыявленоулучшение качества жизни по данным опросника MLHFQ (уменьшение баллов с43 до 17), в то же время уровень физической активности по данным опросникаDASI остался прежним (26,95 балла).Таким образом, у данной пациентки ХН не только являлась значимойпричиной ограничения переносимости физической нагрузки, но и усугублялапроявления ХСН. Коррекция параметров режима частотной адаптациибезизменения медикаментозной терапии привела к улучшению толерантности кнагрузке (увеличению VO2 peak на 4,4 мл/кг/мин (на 25 %), времени теста на 5,2мин., проходимой дистанции по ТШХ на 125 м); уменьшению тяжести ФК поK. T. Weber, диастолической функции ЛЖ и качества жизни.4.3.
Значение стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающейстимуляции сердца с помощью собственного ЭКС для выбора оптимальнойМСЧВ проведенном исследовании оптимальная МСЧ подбиралась по даннымстресс-ЭхоКГ методом учащающей программируемой стимуляции сердца спомощью собственного ЭКС. Цельюишемиимиокарда.Утеста являлось исключение преходящейпациентовспостояннойПЖ-стимуляциейдифференциальная диагностика одышки, которая может быть как проявлениемХСН,такиэквивалентомнагрузочного тестированияневозможнавследствиестенокардии,интерпретациязатруднена.Припроведенииизменений сегмента ST-T на ЭКГнавязанного ритма ЭКС,поэтомустандартныетредмил-тест и ВЭМ не информативны. Стресс-тесты с визуализацией миокарда(стресс-ЭхоКГилиперфузионнаясцинтиграфия)являютсяболеепредпочтительными методиками, так как позволяют в случае индукции ишемии84выявить зоны нарушения локальной сократимости или нарушения перфузии ЛЖ.Однакоширокоприменяемаявклиническойпрактикестресс-ЭхоКГсдобутамином либо в сочетании с тестом с физической нагрузкой имеет низкуюдиагностическую ценность ввиду невозможности добиться увеличения ЧСС узависимых от ЭКС пациентов.
Недостатком перфузионной сцинтиграфиимиокардаявляется ее небольшая распространенность в медицинских центрахРФ. Кроме того, данный метод не позволяет выявить пороговую частотуиндукции ишемии, что необходимо для программирования оптимальной МСЧ.Наиболееадекватной задаче выявления стресс-индуцированной ишемиимиокардаявляется стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающейстимуляции сердца с помощью собственного ЭКС. По данным исследованийчувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ с помощью собственного ЭКСу пациентов сранее диагностированной или высокой вероятностью ИБСсопоставима с другими методиками стресс-ЭхоКГ [17, 43, 45, 84].В проведенном исследовании из 31 пациента у 24 (77,4 %) полученыположительные результаты стресс-ЭхоКГ, и только в 4 случаях (22,3 %) из 18,кому была проведена КАГ, выявлены гемодинамически значимые стенозы КА.Полученные данныене противоречатрезультатам ранее проведенныхисследований.
У 46-75 % пациентов с ПЖ-стимуляцией при проведении стресстестов с перфузионной сцинтиграфией миокарда выявляются дефекты перфузии,не связанные со стенозирующим поражением КА, которые могут сочетаться снарушениями локальной сократимости той же локализации [81, 93, 113]. Висследовании H. F. Tse и соавт. [113] у 57 % больных с ПЭКС и неизмененнымиКАопределялисьнарушениялокальнойсократимостиподаннымрадионуклидной вентрикулографии.В недавно проведенном исследовании F. Fang получены убедительныеданные, свидетельствующие о том,что нарушения локальной сократимости,возникающие у пациентов с постоянной апикальнойПЖ-стимуляцией безатеросклероза КА, отражают истинное снижение перфузии мышцы сердца [70].Наиболее вероятным механизмом является перераспределение коронарного85кровотока вследствие разницы преднагрузки на различные участки стенки ЛЖ,возникающей из-за нарушения синхронности сокращения сегментов миокарда.При увеличении ЧСС разница преднагрузки может увеличиваться и приводить кусугублению кровотока в наиболее рано активируемых областях, а следовательно,возникновению стресс-индуцированной ишемии [87].Таким образом, у пациентов с постоянной ПЖ-стимуляциейстресс-индуцированные нарушения локальной сократимости могут быть обусловлены, содной стороны, стенозирующим поражениемКА, с другой – снижениемперфузии миокарда вследствие нарушения физиологической последовательностиэлектрической активации миокарда.Для того чтобы исключить вероятностьразвития стресс-индуцированной ишемии миокарда, в проведенном исследованиизначение МСЧ программировалось ниже порога появления нарушений локальнойсократимости.
После оптимизации настроек режима частотной адаптации среднеезначение МСЧ составило 102 ± 12 ударов в минуту. Эти результаты соотносятся сданными других исследований. M. Kindermann и соавт. [40] проводилииндивидуальный подбор МСЧ у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ спомощьюВЭМ и тканевой доплерографии при ЭхоКГ. Оптимальная МСЧварьировалась от 90 ударов в минуту до 130 ударов в минуту (среднее значениесоставило 110,9 ±9,1 ударов в минуту).В нескольких исследованияхпродемонстрировано преимущество программированиятакжеМСЧ на значение 110ударов в минуту по сравнению со 130 ударами в минуту у пациентов с тяжелойХСН [35, 104].Более низкая частота выявления коронарного атеросклероза, чем висследованиях, посвященных информативности стресс-ЭхоКГ у пациентов с ПЖстимуляцией, обусловлена тем, что пациенты исследуемой нами выборкипредъявляли жалобы преимущественно на одышку при физической нагрузке.Только у 4 в анамнезе имелись указания на перенесенный ИМ, у 2 проведенареваскуляризациямиокарда.чувствительностииТогдаспецифичностикаквисследованиястресс-ЭхоКГметодомпооценкеучащающейпрограммируемой стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС включались86пациенты с типичными ангинозными приступами либо ранее диагностированнойИБС [17, 45, 86, 84].
В данной группе пациентовспецифичностьстресс-ЭхоКГметодомчувствительность ипрограммируемойучащающейстимуляции сердца для выявления стенозирующего коронарного атеросклерозасопоставимасдругимиметодикамистресс-ЭхоКГисперфузионнойсцинтиграфией миокарда с нагрузкой. В исследовании E. Picano и соавт. [84]ложноположительные результаты стресс-ЭхоКГ выявлены в 8 % случаев, висследовании Pol-RAPSE [45] - в 11 %.
S. Shimoni и соавт. [17] сравнивалидиагностическую точность стресс-ЭхоКГ с помощью собственного ЭКС сперфузионнойсцинтиграфиейдипиридамоломтакжеумиокардапациентовссфармакологическимдиагностированнойилитестомсвысокойвероятностью ИБС. Результаты двух тестов совпадали в 75 % случаев,чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ составила 87 % и 78% против96%и57%длясцинтиграфии.Впроведенномисследованиипродемонстрировано, что у пациентов с однокамерной ПЭКС и жалобами наодышкуположительногоподтверждениярезультатастресс-ЭхоКГнедостаточнодляпреходящей ишемии миокарда, обусловленной коронарныматеросклерозом. Для окончательного диагноза необходимо проведение КАГ.Недостатком проведенного исследования является отсутствие изученияотдельного вклада оптимизации МСЧ и прироста ЧСС по предложеннымметодикам вулучшениеклинико-инструментальных показателей в группеоптимизации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
