Диссертация (1140677), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Включение в исследование исходно пациентов с тяжелой ХСН нафоне постоянной ФП/ТП и ПЖ-стимуляции диктовало проведение комплексногоподхода к изменению настроек режима частотной адаптации.Однако у 2пациентов изменена только МСЧ, так как по данным ЭСМ исходно выявленадекватный прирост ЧСС в ответ на нагрузку. Приведем клинический пример.Пациент, 64 лет, включен в исследование в декабре 2012 г. У пациента –более 15 лет АГ с повышением АД до 180/90 мм рт.
ст. На фоне терапии АД130/80 мм рт. ст. Регулярно принимал престариум 5 мг, амлодипин 10 мг, конкор2,5 мг, варфарин под контролем МНО, аторвастатин 20 мг. С 2005 г. –87пароксизмальная форма ФП. В 2011 г. проведено протезирование восходящейаорты и аортального клапана по поводу аневризмы восходящего отдела аорты,тяжелой аортальной регургитации. С 2011 г. регистрируется постоянная формаФП. В августе 2012 г. в связи с устойчивой тахисистолией, рефрактерной критмурежающей терапии, сопровождающейся явлениями ХСН, проведена РЧААВ-соединения с имплантацией ЭКС Zephyr SR (в режиме VVI, БЧС=65 в мин.) срасположением электрода в область верхушки ПЖ.
В ноябре 2012 г. при проверкеЭКСактивирован режим частотной адаптации, запрограммированы следующиепараметры: БЧС = 65 в мин., МСЧ = 130 в мин., ПА = 2,5, slope = 13, ВР = fast, ВВ= medium.На фоне изменения параметров ЭКС пациент отметил улучшениепереносимости нагрузки, однако сохранялась одышка при ходьбе в ускоренномтемпе,подъемеполестницена2этаж.Приосмотресостояниеудовлетворительное. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 65 в мин., ЧД 16 в мин. Поорганам и системам без видимой патологии. На ЭКГ-ФП, навязанный нажелудочки ритм ЭКС в режиме VVIR с ЧСС 65 в мин. При ЭхоКГ выявленадилатация ЛЖ (КДР 6,5 см, КДО 187 мл, КСО 94 мл), дилатация ЛП (объем ЛП =134 мл, ИО ЛП = 72 мл/м2) и ПП (объем ПП = 112 мл), ПЖ = 3,5 см,концентрическая гипертрофия ЛЖ (толщина МЖП = 1,6 см, ЗС ЛЖ = 1,5 см), ФВЛЖ 50 %, E’среднее = 8 см/с, Е/Е’среднее = 14,5, среднетяжелая легочнаягипертензия(СДЛА50ммрт.ст.),митральнаярегургитацияIIст.,трикуспидальная регургитация II ст.
Уровень NT-proBNP в крови составил 1313пг/мл. Проходимая дистанция по тесту 6-минутной ходьбы — 450 м. Пациентубыла проведена ЭСМ, по результатам которой при потреблении 1 мл/кг/мин О2определялся прирост ЧСС на 5 ударов в минуту, максимальная достигнутая ЧССсоставила 115 в мин., VO2peak – 16,9 мл/кг/мин (61% от ожидаемого VO2 max,класс В по K. T.
Weber), АП – 10,2 мл/кг/мин, время теста – 8,7 мин. Тестпрекращен в связи с жалобами на одышку (8 баллов по мод. шкале Борга),усталостью в ногах. При стресс-ЭхоКГ при ЧСС 110 ударов в минутуиндуцирован дискинез верхушечных сегментов.Пациентуперфузионная сцинтиграфия миокарда, при которойбыла проведенаопределялся дефект88перфузии в соответствующих зонах (рисунок 14). При КАГ гемодинамическизначимые стенозы КА не выявлены.Рисунок 14. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое(слева) и при нагрузке (справа)Примечания к рисунку: Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда:в покое (слева) при частоте стимуляции 65 ударов в минуту визуализируетсянезначительное снижение аккумуляции индикатора в области верхушки МЖП.При нагрузке (справа) при частоте стимуляции 110 ударов в минуту расширениеи усугубление зоны гипоаккумуляции индикатора верхушечной локализации сраспространением на заднюю стенку ЛЖ и МЖП.С учетом выявленных изменений проведена коррекция параметров режимачастотной адаптации: значение МСЧ уменьшено до 105 ударов в минуту.
Приповторном обследовании через 3 месяца выявлено значительное улучшениепереносимости нагрузки: у пациента при подъеме на 4 этаж и ходьбе в быстромтемпе не возникали жалобы на одышку, отмечалось увеличение VO2 peak на 2,5мл/кг/мин,АП на 4,3 мл/кг/мин, времени теста на 5,3 мин., проходимойдистанции по ТШХ на 50 м.
По данным ЭхоКГ выявлено улучшениедиастолической функции ЛЖ: уменьшение отношения E/E’ с 14,5 до 11,3, СДЛАс 50 мм рт. ст. до 33 мм рт. ст. Остальные ЭхоКГ-параметры существенно не89изменились.РезультатыЭСМ исходно и через 3 месяца представлены нарисунке 15 и в таблице 17.ЧСС Графики прироста ЧСС130 120 110 100 90 80 70 60 исходно Рисунок 15. через 3 месяца время, мин. Графики прироста ЧСС исходно и после оптимизациипараметров частотной адаптации ЭКСТаблица 17. Результаты ЭСМ исходно и после оптимизации режимачастотной адаптации ЭКСпараметрVO2 , мл/кг/минАП , мл/кг/минвремя теста, минПрирост ЧСС, 1 мл/кг/мин О2/удара в минДостигнутая ЧССRERисходно16,710,28,71/51151,1через 3 месяца19,214,5141/41051,01Через 3 месяца выявлено улучшение качества жизни по данным опросникаMLHFQ (уменьшение баллов с 19 до 6) и уровня физической активности порезультатам опросника DASI (увеличение баллов с 42,7 до 49,95).904.4.Динамика толерантности к физической нагрузке,ЭхоКГ-показателей и качества жизни на фоне оптимизациипараметров режима частотной адаптацииВисследованиипродемонстрированоЭКСпреимуществооптимизациипараметров режима частотной адаптации с помощью стресс-ЭхоКГ и ЭСМ упациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН по сравнению со стандартным методомпрограммирования.
Динамика толерантности к физической нагрузке оцениваласьпо даннымЭСМ иТШХ. Оптимизация режима частотной адаптации попредложенному алгоритму по сравнению с группой контроля привела кзначимому увеличению VO2peak на 1,64 ± 1,6 мл/кг/мин (р<0,0001), процента отдолжного VO2 max на 9,2 ± 8,6 %, АП на 1,33 ± 1,36 мл/кг/мин (р<0,0001) ивремени теста на 170 ± 98 сек. (р<0,0001), а также проходимой дистанции привыполненииТШХ на 75 ± 63 м (р<0,0001). В группе контроля, несмотря надвухкратную оценку и программирование параметров частотной адаптации ЭКСстандартным методом, динамики показателей толерантности к нагрузке невыявлено. Наиболее важно, что в группе оптимизации отмечалось уменьшениетяжести ХСНпараметровсогласно классификации K.
T. Weber. На фоне изменениячастотнойадаптациивыявленоувеличение количества пациентов с болеестатистическивысокимдостоверноеФК ХСН (класс B) иуменьшение количества больных с наиболее тяжелой и прогностическинеблагосприятной ХСН (класс D). Классификация тяжестипредложеннаяПрогностическаяФК ХСН,K. T. Weber, основывается на определении VO2peak иценностьVO2peakпродемонстрированавоАП.многихисследованиях [4, 58]. При этом значение VO2 peak < 10 мл/кг/мин (соответствуетклассу D) расценивается какпоказательнаихудшего прогнозаи поэтомурассматривается как одно из показаний к трансплантации сердца [101, 115, 80].
Впроведенном исследованииоптимизация частотной адаптации позволила 3пациентов из 4, которые исходно относились к классу D по K. T. Weber, отнестипо данным обследования в конце периода наблюдения к классу C.91Улучшение показателей газообменаоптимизации наблюдалосьпо даннымуже через 1-3 дня послепараметров режима частотной адаптации ЭКС.изменение настроекуменьшаетЭСМ в группеперепрограммированияСтоль быстрый ответ надоказывает эффективность предложенного алгоритма ивозможностьвлиянияпостороннихфакторовнаполученныерезультаты.ВлияниеоптимизациипредложенномуалгоритмупрограммированиянарежимапочастотнойсравнениюсистолическуюисоадаптацииЭКСстандартнымдиастолическуюпометодомфункциюЛЖоценивалось по данным ЭхоКГ.
В группе оптимизации через 3 месяца выявленодостоверное улучшение показателей диастолической функции ЛЖ: уменьшениеобъема ЛП со 108 (84; 132) до 95 (85; 130) (р=0,026), отношения E/E’ с 11,7 ± 3,2до 10,4 ± 2,9 (р=0,025), СДЛА с 44 ± 14 до 39 ± 12 (р=0,001).
В группе контролядинамикипоказателей диастолической функции ЛЖ не наблюдалось.межгрупповомсравнениистатистическойдостоверности, что может быть связано с малым размеромисследуемойвыборкииразницапоказателейнепродолжительнымЭхоКГпериодомнеПридостигаланаблюдения.Систолическая функция ЛЖ не изменилась в обеих группах.
Улучшениедиастолической функции может быть обусловлено устранением ишемиимиокарда в результате ограничения МСЧ, а также увеличением временидиастолического наполнения ЛЖ у пациентов с избыточной ЧСС вследствиенеадекватных настроек режима частотной адаптации. Впроведенномисследованиипродемонстрированаэффективностьпредложенной методики оптимизации режима частотной адаптации ЭКС вулучшении качества жизни и уровня физической активности по сравнению состандартным методом программирования.
Достоверное увеличение баллов поданным опросника DASI и уменьшение по опроснику MLHFQ наблюдалосьтолько в группе оптимизации.Таким образом, ХН является одной из основных корригируемых причинразвития ХСН у ЭКС-зависимых пациентов. Оптимизациярежима частотной92адаптацииявляетсяважнойсоставляющейведенияэтихбольных.Висследовании продемонстрировано, что подход к подбору параметров частотнойадаптации ЭКС, который применяется в повседневной практике, не эффективен уданнойгруппыбольных.УпациентовсХСНтребуетсяпроведениедополнительных инструментальных методов исследования.
Оптимизация режимачастотной адаптациис помощью стресс-ЭхоКГ методом программируемойучащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС иЭСМ упациентов с ХСН и однокамерной ПЭКС приводит к улучшению переносимостифизической нагрузки, диастолической функции ЛЖ, параметров гемодинамики икачества жизни.Недостатками исследования является небольшой размер исследуемойвыборки и непродолжительный период наблюдения. Прогностическое влияниепредложенного алгоритма оптимизации режима частотной адаптации вдолгосрочном периоде не известно. В исследование включались пациентытолько с однокамерными ЭКС в режиме VVIR с сенсором акселерометром.Полученные результаты следует с осторожностью переносить на пациентов сПЭКС в режиме DDDR, а также при активации других типов сенсоров. 93ВЫВОДЫ1.Из 154 пациентов с ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышкупроведениеэргоспирометрии было возможным у 59 (38,3 %) пациентов, у 59(38,3 %) имелась сопутствующая патология, ограничивающая19 (12,4 %)выполнениенагрузки.Убольных режим частотной адаптации ЭКС былотключенлибо модифицирован уже на первом приеме в связи с индукциейприступов стенокардии, у 17 (11 %) режим частотной адаптации был отключенв связи с адекватным приростом собственного ритма на нагрузку по даннымнагрузочного теста (ходьба по коридору, подъем по лестнице).2.Увсех59пациентовсПЭКСиодышкойвыявленыинструментальные (ЭхоКГ) и лабораторные (повышение уровня NT-proBNP вкрови) критерии ХСН.
Проведениеэргоспирометрии позволило выявитьпризнаки хронотропной некомпетентности в 46 (78 %) случаях. У 4 (6,8 %)больных отмечалась высокая толерантность к физической нагрузке (VO2peak >20мл/кг/мин) при адекватных настройках режима частотной адаптации, у 1 (1,7 %)– адекватный прирост собственного ритма на нагрузку.3.У 24 (77 %) пациентов при частоте стимуляции 90-120 в минутуотмечено появление или усугубление исходных стресс-индуцированных зоннарушенной локальной сократимости миокарда, что потребовалокоррекциимаксимальной сенсорной частоты.
При проведении коронароангиографии 18пациентам неизмененные коронарные артерии выявлены убольшинствабольных (77,7 %).4.Оптимизация режима частотной адаптации с использованиемэргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН посравнениюсостандартнымметодомпрограммированиясопровождаетсяулучшением переносимости физической нагрузки: увеличениемпиковогопотребления кислорода на 1,64 ± 1,6 мл/кг/мин, потребления кислорода на уровнеанаэробного порога на 1,33 ± 1,3 мл/кг/мин, времени теста на 2,8 ± 1,6 мин,94проходимой дистанции по даннымтеста 6-минутной ходьбы на75 ± 63 м(р<0,0001 для всех показателей) .5.Оптимизация режима частотной адаптацииоднокамерной ПЭКС и ХСНу пациентов ссопровождается достоверным улучшениемдиастолической функции ЛЖ: уменьшением объема левого предсердия со 108(84; 132) до 95 (85; 130) (р=0,026), отношения E/E’ с 11,7 ± 3,2 до 10,4 ± 2,9(р=0,025), систолического давления в легочной артерии с 44 ± 14 до 39 ± 12(р=0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
