Диссертация (1140512), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Края резекции четкие, склерозированы.66Оценка состояния околоносовых синусов.IV.При поражении верхней челюсти изменения в стенках верхнечелюстныхпазух оставались в 27 случаях (31,0%).При поражении верхней челюсти наблюдались реактивные измененияпридаточных пазух носа, которые сохранялись в виде хронического воспаления у32 пациентов (36,8%).Кроме этого, у 14 обследуемых после проведения хирургическоговмешательства(16,1%)определялосьналичиекостныхфрагментов(периостальных наслоений) в области резецированных челюстей, из них в областистенок верхнечелюстных синусов − у 9 пациентов (10,3%).Таким образом, по данным предоперационной МСКТ возможно былооценить состояние костной ткани (оценить изменения костной структуры,определить границы зон деструкции, выявить секвестры, периостальныеизменения), состояние зубов, наличие сопутствующей патологии (состояниеоколоносовыхсинусов,внутреннихструктурполостиноса,височно-нижнечелюстных суставов), и с большой точностью оценить вовлеченностьканалов нижних челюстей в процесс деструкции.Кроме этого, по данным послеоперационной компьютерной томографиивозможно оценить результат и качество проведенного комплексного лечения.По нашим данным, наиболее типичными рентгенологическими и МСКТпризнакамиостеонекрозовчелюстейунаркозависимыхпациентов,употребляющих дезоморфин и первитин, были:1) объёмность поражения челюстей;2) диффузное поражение челюстей;3) выраженный сливной остеосклероз;4) рентгенологическая картина «мыльной пены» (чередование зонсклероза и мелких участков разрежения костной структуры);5) очаги деструкции без формирования чёткой демаркационной линии;6) выраженныйхроническийоссифицирующийпериостит67(преимущественно бахромчатый);7) при вовлечении нижней челюсти в патологический процесс –муфтообразная форма периостальных наслоений, охватывающих всюкость, кроме альвеолярной части (в связи с отсутствием надкостницы);8) приостеонекрозеверхнейчелюстиотмечаетсявовлечениеоколоносовых синусов, наслоения имеют полуверетенообразный вид,располагаясь на внутренней поверхности костных стенок синусов;9) при диффузном поражении верхней челюсти – быстрое вовлечение впроцесс других костей лицевого и мозгового черепа.683.2Результаты МСКТ при остеонекрозах верхней челюсти унаркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин.В настоящее время существуют различные имплантологические системы,устанавливаемыепациентампослепроведениярезекциичелюстей.Разрабатываются новые методики лечения, технологии операций у пациентов состеонекрозами челюстей.
При планировании резекции челюстей и последующейимплантации необходимо правильно выбрать доступ. Решающее значение имеетраспространённость процесса в костях, о достоверном состоянии которых можносудить только по результатам лучевого обследования. На предоперационномэтапе важно определить анатомические зоны челюстей, вовлеченные в процесс,затронутость каналов нижних челюстей, состояние суставных отростков и ямокчелюстей, а также распространение патологического процесса на другие костилицевого черепа.
Кроме этого, необходимо учитывать последующую тактикуортопедического лечения пациентов.Для оптимизации планирования хирургического лечения нами былаиспользована разработанная в 2016 году нашей группой авторов (Н.С. Серова,Д.Н. Курешова, А.А. Бабкова, Е.М. Басин) рентгенологическая классификацияостеонекрозов верхней челюсти у наркозависимых пациентов от дезоморфина илипервитина для определения зоны поражения и объёма необходимой резекции(рис. 17) [55].Данные мультиспиральной компьютерной томографии, как наиболее точногорентгенологического метода в оценке характера и распространенности поражениячелюстей и других костей лицевого черепа, использовались для определенияхирургической тактики – выбора внутриротового доступа или внеротового поКохеру-Веберу.Согласно разработанной классификации, верхняя челюсть была условноразделена на 2 части: I часть – альвеолярный фрагмент верхней челюсти от центральногорезца до клыка,69 II часть – фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти отпервого премоляра до бугра верхней челюсти.Рис.
17. Схема. Классификация остеонекрозов верхней челюсти у наркозависимыхпациентов от дезоморфина или первитина [55].Верхняя челюсть была условно взята за 100%, из которых I часть составилапримерно 30%, а II часть – 70% от объёма альвеолярного отростка. I часть быларазделена линией, проходящей на 2 мм ниже верхушек корней резцов и клыка.Таким образом, были получены две, в процентном соотношении равные, части.Соответственно, части Iа и Iб составляли примерно по 15% каждая.Следовательно, каждый зуб в Iа части в процентном соотношении составил 5%. Ав части II – 17,5% в связи с большей функциональной нагрузкой зубов (рис. 17).70При разделении верхней челюсти на части I и II учитывался тот факт, чтопри проведении блоковой резекции верхней челюсти в области, соответствующейчасти II, происходит вскрытие верхнечелюстного синуса.Таким образом, при необходимости проведения блоковой резекции верхнейчелюсти во фронтальном отделе, что соответствует в данной классификацииположению резцов и клыка в части I, стенки верхнечелюстных синусов былисохранены.
Данный факт делал возможным сохранение адекватного питанияподлежащей кости, без сообщения с полостью носа.Также нами условно была проведена горизонтальная линия черезподглазничные отверстия. При поражении верхней челюсти выше подглазничногоотверстия выставлялся +1 балл.При остеонекрозе любых из костей, образующих среднюю зону лица, такжевыставлялся дополнительно +1 балл.В нашем исследовании изменение костной структуры верхней челюститолько по типу остеосклероза наблюдалось в 6 случаях (6,9%), только по типудеструкции – ни в одном случае (0%), одновременно по типу остеосклероза идеструкции определялось у 27 пациентов (31,0%). Изменения по типуостеосклероза и деструкции с формированием секвестров определялись у 8пациентов (9,2%). Изменения костной структуры верхней челюсти по типу«мыльной пены» с формированием зон деструкции определялось у 6 пациентов(6,9%).
Не наблюдалось пациентов с зоной поражения альвеолярного отростка потипу остеосклероза только в зоне Iа (n=0; 0%). Пациентов с зоной поражениятолько Iб также не было. Не было диагностировано пациентов с сочетаннымпоражением зон Iа и Iб (n=0; 0%) по типу остеосклероза.
Определялось 2пациентов с поражением зоны II (2,3%). Остеосклероз одновременно в зонах Iа иII не определялся ни в одном случае (n=0; 0%), в зонах Iб и II – такжеотсутствовал (n=0; 0%). Сочетанное остеосклеротическое поражение Ia, Iб и II зонопределялось у 4 наркозависимых пациентов (4,6%).Пациентов с зоной поражения Iа по типу деструкции и остеосклероза было 2(2,3%). Пациентов с зоной поражения Iб – 2 (2,3%). У 4 пациентов (4,6%) – с71сочетанным поражением зон Iа и Iб. У 5 пациентов (5,7%) было поражение зоныII. Деструкция одновременно в зонах Iа и II определялась в 4 случаях (4,6%), взонах Iб и II – в 1 случае (1,1%).
Сочетанное поражение по типу деструкцииальвеолярного отростка верхней челюсти Ia, Iб и II зон определялось в 9 случаях(10,3%) (рис.18).Рис. 18. МСКТ пациента с диагнозом «остеонекроз». На томограммах определяетсядвусторонняя деструкция альвеолярных отростков верхних челюстей в зонах Iа, Iб и II (указанострелками). Отмечаются периостальные наслоения в области нижней челюсти справа.Пациентов с зоной поражения Iа по типу деструкции и остеосклероза сформированием секвестра не было выявлено (n=0; 0%). Пациентов с зонойпоражения Iб не определялось (n=0; 0%).
У 1 пациента (1,1%) – с сочетаннымпоражением зон Iа и Iб. У 1 пациента (1,1%) было поражение зоны II. Деструкция72одновременно в зонах Iа и II не определялась ни в одном случае (n=0; 0%), в зонахIб и II – в 1 случае (1,1%). Сочетанное поражение по типу остеосклероза идеструкции с формированием секвестра альвеолярного отростка верхней челюстиIa, Iб и II зон определялось в 5 случаях (5,7%).Изменения костной структуры по типу «мыльной пены» с формированиемзон деструкции у всех пациентов (n=6; 6,9%) в данном исследованииопределились также только одновременно в зонах Ia, Iб и II. Изолированно илидругих сочетаний зон с формированием «мыльной пены» не определялось (n=0;0%).На рисунке 19 представлено распределение наркозависимых пациентов,употребляющих дезоморфин и первитин, по локализации изменений костнойструктуры верхних челюстей согласно разработанной классификации.10Виды изменений костной структуры:9 (10,3%)9остеосклерозКоличество пациентов876 (6,9%)остеосклерози деструкция5 (5,7%)65 (5,7%)54 (4,6%)4 (4,6%)4 (4,6%)4остеосклероз,деструкция исеквестры32 (2,3%) 2 (2,3%)2 (2,3%)21 (1,1%)1 (1,1%)1 (1,1%)1"мыльнаяпена" идеструкция1 (1,1%)0IaIбIа и IбIIЗоныIа и IIIб и IIIа, Iб и IIРис 19.
Диаграмма распределения наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин ипервитин, по локализации изменений костной структуры в верхних челюстях в различныхзонах согласно разработанной классификации.73Как видно из диаграммы (рис. 19), у большей части пациентов (n=24; 27,6%)изменения костной структуры верхней челюсти локализовались преимущественнов зонах Iа, Iб и II одновременно. Меньше определялось пациентов сизолированным поражением II зоны (n=8; 9,2%). Третьей зоной по частотевстречаемости изменений костной структуры в верхней челюсти было сочетаниеIа и Iб (n=5; 5,7%). Далее следовало сочетание зон Iа и II(n=4; 4,6%). Реже всеговстречалось сочетание поражения зон Iб и II (n=2; 2,3%), а также изолированноепоражение зон Iа (n=2; 2,3%) или Iб (n=2; 2,3%).При изолированном поражении зон Ia или Iб определялось изменениекостной структуры только по типу остеосклероза и деструкции одновременно(n=2; 2,3%).При сочетанном поражении зон Iа и Iб преобладало поражение по типуостеосклероза и деструкции (n=4; 4,6%), а также встречалось поражение поостеосклероза и деструкции с формированием секвестров (n=1; 1,1%).В зоне II преобладали остеосклероз и деструкция (n=5; 5,7%), режевстречалось изменение только по типу остеосклероза (n=2; 2,3%) или сочетаниеизменений по типу остеосклероза и редко деструкции с формированиемсеквестров (n=1; 1,1%).В зонах одновременного поражения Iа и II выявлялось только изменение потипу остеосклероза и деструкции во всех случаях (n=4; 4,6%).При изменении костной структуры верхних челюстей в зонах Iб и II содинаковой частотой встречалось остеосклероз с деструкцией, а также сочетаниеостеосклероза и деструкции с формированием секвестров (n=1; 1,1%).При изменении костной структуры в зонах Iа + Iб + II наиболее частовстречались остеосклероз и деструкция (n=9; 10,3%), часто определялась картина«мыльной пены» и деструкции (n=6; 6,9%), реже выявлялись остеосклероз идеструкция с формированием секвестров (n=5; 5,7%).
Наиболее редко встречалосьизменение костной структуры только по типу остеосклероза (n=4; 4,6%).Также,согласноклассификации,намиусловнобылапроведенагоризонтальная линия через подглазничные отверстия. При поражении верхней74челюсти выше подглазничного отверстия выставлялся +1 бал (рис. 17).При поражении верхней челюсти в патологический процесс вовлекалисьстенки верхнечелюстных синусов (n=27, 31,0%), лобные, скуловые и нёбныеотростки верхнечелюстной кости (n=15, 17,2%). Поражение верхней челюстивыше подглазничного отверстия определялось в 8 случаях (9,2%) (рис. 20).Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
