Диссертация (1140512), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Хирургическое лечение данной категории пациентов заключаетсяв проведении больным радикального хирургического вмешательства в объемерезекции челюстей в пределах здоровой костной ткани с последующейпостановкой протезов из никелида титана. Для получения хорошего результаталечениянеобходимоточноепредоперационноепланирование,важнойсоставляющей которого является лучевая диагностика [8, 29, 32, 36].На сегодняшний день не существует единого стандартизированного подходак использованию МСКТ в диагностике данных состояний и определении тактикихирургическоголечения.Кромеэтого,достовернонеопределеныдиагностические возможности методов лучевой диагностики, применяющихся унаркозависимыхпациентовсостеонекрозамичелюстейнадо-ипослеоперационных этапах лечения (ортопантомографии, мультиспиральнойкомпьютерной томографии), не сформулированы показания к их выполнению, неразработаны протоколы и алгоритмы лучевого обследования пациентов с даннымзаболеванием.В связи с этим, целью данного исследования стало совершенствование90рентгенологической диагностики остеонекрозов челюстей у лиц с наркотическойзависимостью, употребляющих дезоморфин или первитин.Задачи исследования:1)Разработать МСКТ-протокол описания остеонекрозов челюстей унаркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин.2)Уточнить и систематизировать рентгеновскую и МСКТ-семиотикуостеонекрозов челюстей у данной категории пациентов.3)Определить значение МСКТ в выборе тактики хирургическоголечения у дезоморфин- и первитинзависимых пациентов.4)Определить диагностическую эффективность рентгенологическихметодик и МСКТ в оценке остеонекрозов челюстей у наркозависимых пациентов,употребляющих дезоморфин или первитин.Для решения поставленных задач был проведен анализ результатовкомплексного рентгенологического обследования 87 наркозависимых пациентовс диагнозом «остеонекроз» верхних или нижней челюстей, направленных напроведение оперативного лечения в объеме полной или частичной резекциичелюстей.Всепациентыотмечаливанамнезеупотреблениенаркотических препаратов, содержащих красныйсинтетическихфосфор, в том числедезоморфин и первитин, и поступили в стационар с клиническими признакамиостеонекроза челюсти.

У всех пациентов в анамнезе отсутствовали назначенияантирезорбтивных или антиангиогенных препаратов, а также отсутствовали ранеепроведенная лучевая терапия челюстей или метастатические поражениячелюстей.Диагноз«остеонекроз»челюстейбылподтвержденданнымигистологического исследования удаленных костных и мягкотканых фрагментов.Всемпациентам(n=87;100%)былаобследования:1.сбор анамнеза и жалоб пациента;2.выявление сопутствующей патологии;проведенаследующаясхема913.клинический осмотр;4.рентгенодиагностическое обследование в предоперационном периоде;5.проведение оперативного лечения в объеме полной или частичнойрезекции челюстей;6.гистологическое исследование удаленных костных и мягкотканыхфрагментов;7.повторноерентгенодиагностическоеобследованиевпослеоперационном периоде (исследование, выполненное перед выбыванием изпод наблюдения).Возраст пациентов составлял от 21 до 60 лет, средний возраст — 33 года.

Всепациенты употребляли внутривенно наркотические препараты «кустарного»производства – дезоморфин («крокодил») (n=81; 93,1%) или первитин («винт»)(n=6; 6,9%). Длительность приема данных наркотических препаратов у нихсоставляла в среднем 4,2 года (от 3 до 7 лет).Клинически у всех пациентов (n=87; 100%) определялись обнаженнаянекротизированная кость или свищевой ход до поверхности кости в челюстнолицевой области, сохраняющиеся 8 и более недельВсем пациентам (n=87; 100%) на этапе предоперационной подготовки быловыполнено рентгенодиагностическое обследование, которое включало в себяпроведение:1.

обзорной рентгенографии черепа (n=87; 100%);2. ортопантомографии (n=87; 100%);3. мультиспиральной компьютерной томографии (n=87; 100%).В послеоперационном периоде всем пациентам была выполнена ОПТГ (n=87;100%). МСКТ была повторно выполнена 25 пациентам (28,7%) в сроки до 1месяца после хирургического лечения в качестве контроля полученногорезультата.Всем пациентам на этапе планирования хирургического вмешательства (n=87;100%), было проведено клиническое обследование при первичной консультации,на дальнейших этапах лечения, после проведенного хирургического лечения.92Клиническоеобследованиевключаловыявлениежалобианамнезазаболевания, проводимого ранее лечения, выявление сопутствующей патологии,клинический осмотр и общеклиническое исследование.После проведения рентгенологического обследования в предоперационномпериоде все пациенты, в зависимости от локализации остеонекрозов челюстей,были условно распределены следующим образом: пациенты с остеонекрозами нижней челюсти (n= 40; 46,0%), пациенты с остеонекрозами верхней челюсти (n=18; 21,0%), пациенты с сочетанными остеонекрозами (и нижней челюсти, иверхней) (n=29; 33,0%).В ходе работы были выделены основные закономерности в рентгеновской иМСКТ-семиотике,необходимыедляточнойдиагностикипациентов,употребляющих дезоморфин и первитин.

Данные параметры были оценены у всехобследованных пациентов (n=87; 100 %) на основании всех используемых вработе лучевых методов исследования (обзорная рентгенография черепа,ортопантомография,мультиспиральнаякомпьютернаятомография).Возможности данных методов лучевой диагностики были проанализированы исопоставлены между собой.В нашей работе оцениваемые результаты сравнивались с даннымигистологического исследования резецированных в ходе операции костных имягкотканыхструктур,исходяизчегорассчитывалисьпоказателидиагностической эффективности ОПТГ, обзорной РГ черепа, МСКТ.Критерии оценки результатов традиционных рентгенологических методикбыли аналогичны во всех группах исследований.

Ортопантомография позволилалишь ориентировочно судить о состоянии челюстей в области планируемойоперации. По обзорной рентгенографии черепа была возможна оценка измененийкостной структуры верхней челюсти, однако определить вовлечение костейсредней зоны лица было невозможным.

Преимущество мультиспиральнойкомпьютерной томографии при планировании хирургического лечения − ввозможности высокой точности оценки вовлечения в процесс канала нижней93челюсти, ментальных и подглазничных отверстий и костей средней зоны лица,что играло первостепенную роль в выборе тактики хирургического лечения.По данным МСКТ, у 52 пациентов (59,8%) было выявлено утолщение ибугристость контуров кости на стороне поражения за счет образования новогокостного вещества, происходящего засчёт периостальной реакции, а такжеутолщения кости и деструкции. Утолщение ограничивалось несколькимивовлеченными в процесс участками. Степень выраженности периостальныхнаслоений была различна. Определялся рисунок как линейных периостальныхнаслоений, так слоистых («луковичных») и разорванных («бахромчатых»).Согласно данным МСКТ, было установлено, что форма периостальныхнаслоений на нижней челюсти во всех случаях была «муфтообразной».Достоверно форму нижней челюсти на ОПТГ и обзорной РГ черепа неопределялась в связи с тем, что ОПТГ и обзорная РГ черепа не позволяли выявитьпериостальные наслоения по язычной и вестибулярной поверхностям нижнейчелюсти.

В связи с этим измерить точные размеры, величину, измененной нижнейчелюсти было возможно только по результатам МСКТ. Полученные данные оформе и рисунке периоститов нижней челюсти совпадали с данными МаланчукаВ.О. (2009) и Тимофеева А.А. (2010) [63, 69].Полученные данные ОПТГ и обзорной РГ черепа не позволили определитьхарактер и локализацию периостальных наслоений также в области верхнейчелюсти. Это было связано с тем, что, согласно данным МСКТ, форма и величинаверхней челюсти пациентов изменялась за счет вовлечения в патологическийпроцесс стенок верхнечелюстных синусов, лобных, скуловых или нёбныхотростков верхнечелюстной кости (n=22; 26,0%). Периостальные наслоения вобласти верхней челюсти имели «полуверетенообразный» вид.

Визуализация иоценка состояния данных структур была затруднена при проведении ОПТГ иобзорной РГ черепа. Также при помощи традиционных рентгенологическихметодовобследованияоказалосьневозможнымопределениетолщиныизмененных альвеолярного и небного отростков верхней челюсти.По данным ОПТГ и обзорной РГ черепа, остеосклероз нижней челюсти и94альвеолярного отростка верхней челюсти определялся в 87 случаях (100%), чтосовпадало с данными МСКТ.

Однако в отличие от ОРТГ и обзорной РГ черепа,данные МСКТ позволяли более точно оценить локализацию и размеры очаговостеосклероза во всех 87 случаях (100%). Это было связано с отсутствиемналоженияанатомическихструктуривозможностьюпостроениямультипланарных реконструкций при проведении МСКТ. Очаги остеосклерозаопределялись в различных анатомических областях челюстей: в теле нижнейчелюсти, углах, ветвях, суставных и венечных отростках, в альвеолярномотростке. Во всех случаях определялись очаги остеосклероза, имеющие сливнойхарактер.По данным МСКТ, ОПТГ и обзорной РГ черепа, у 24 пациентов (27,6%)была выявлена рентгенологическая картина «мыльной пены». Данные измененияхарактеризовались хаотичным чередованием зон остеосклероза с зонамидеструкции. По данным ОПТГ и обзорной РГ черепа, деструкция в нижнейчелюсти и в альвеолярном отростке верхней возникала в 73 случаях(84,0%).Выявленные изменения были подтверждены на МСКТ во всех случаях (n=73;84,0%).

Аналогичная картина была описана также Лесовой И.Г. (2006) иБаранником Н.Г. (2013) [2, 21].ПрипомощиМСКТбылиполученыдополнительныеданныеораспространённости патологического процесса в пределах верхней челюсти,которые было невозможно получить при помощи ОПТГ и обзорной РГ черепа.Так, по данным МСКТ, при остеонекрозе верхней челюсти в патологическийпроцесс вовлекались стенки верхнечелюстных синусов (n=27; 31,0%), а такжелобные, скуловые и нёбные отростки верхнечелюстной кости (n=15; 17,2%).Данные ОПТГ и обзорной РГ черепа не позволяли определять измененияструктуры верхнечелюстных костей, за исключением альвеолярного отростка.Также нельзя было получить данные об изменении структуры других костейсредней зоны лица.

Характеристики

Список файлов диссертации