Диссертация (1140512), страница 12
Текст из файла (страница 12)
На участках II (1+2) + III у пациентов83преобладали остеосклероз и деструкция с формированием секвестров (n=3; 3,4%),а также встречалась картина «мыльной пены» с формированием деструкции (n=2;2,3%) и остеосклероз с деструкцией (n=1; 1,1%).На рисунке 28 представлено распределение наркозависимых пациентов,употребляющих дезоморфин и первитин, по частоте встречаемости измененийкостной структуры нижней челюсти на трёх или четырех одновременнопоражённых участках согласно предложенной классификации.1614 (16,1%)14Виды изменений костной структуры:Количество пациентов1211 (12,6%)остеосклероз,деструкция исеквестры1087 (8,0%)"мыльная пена" идеструкция64 (4,6%)43 (3,4%)2 (2,3%)3 (3,4%)2 (2,3%)2 (2,3%)2"мыльная пена",деструкция исеквестры0I (1+2) + II (1+2) + IIIII (1+2) + III + IVI (1+2) + II (1+2) + III +IVЗоныРис 28.
Диаграмма распределения наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин ипервитин, по локализации изменений костной структуры в нижней челюсти на различныхучастках согласно предложенной классификации.Как видно из диаграммы, на участках I (1+2) + II (1+2) + III значительнопреобладало изменение костной структуры по типу остеосклероза и деструкции сформированием секвестров (n=14; 16,1%). Также встречалась картина «мыльнойпены» с формированием деструкции (n=3; 3,4%) Реже определялась картина«мыльной пены» с формированием деструкции и секвестров (n=2; 2,3%).На участках II (1+2) + III + IV чаще встречались остеонекроз и деструкция с84формированием секвестров (n=7; 8,0%). Рентгенологическая картина «мыльнойпены» с формированием деструкции и секвестров встречалась реже (n=3; 3,4%).Наиболее редко – «мыльная пена» с формированием деструкции (n=2; 2,3%).При поражении участков I (1+2) + II (1+2) + III + IV наиболее частоопределялись остеосклероз и деструкции с формированием секвестров (n=11;12,6%), часто определялась картина «мыльной пены» с формированиемдеструкции (n=4; 4,6%).
Реже в данной области мы наблюдали картину «мыльнойпены» с формированием деструкции и секвестров (n=2; 2,3%).На рисунке 29 представлено распределение наркозависимых пациентов,употребляющих дезоморфин и первитин, по частоте встречаемость измененийкостнойструктурынижнейчелюстинаразличныхучасткахсогласнопредложенной классификации (n=69; 79,3%).I (2) (n=2; 2,3%)II(2) (n=4; 4,6%)2.3%4.6%19.5%2.3%4.6%I(2) + II(2) (n=2; 2,3%)3.4%I(2) + II(1+2) (n=4; 4,6%)6.9%I(1+2) + II(1+2) (n=3; 3,4%)13.8%II(1+2) + III (n=6; 6,9%)21.8%I(1+2) + II(1+2) + III (n=19;21,8%)II(1+2) + III + IV (n=12;13,8%)I(1+2) + II(1+2) + III + IV(n=17; 19,5%)Рис.
29. Диаграмма распределения наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин ипервитин, по локализации изменений костной структуры в нижней челюсти на различныхучастках согласно предложенной классификации.Как видно из диаграммы, у большей части пациентов (n=19; 21,8%)изменения костной структуры нижней челюсти локализовались преимущественнов участкахI (1+2) + II (1+2) + III одновременно.
Меньше определялось пациентов с85поражением участков I (1+2) + II (1+2) + III + IV (n=17; 19,5%). Третьим участкомпо частоте встречаемости изменений костной структуры в нижней челюсти былосочетание участков II (1+2) + III+ IV (n=12; 13,8%). Далее следовало сочетаниеучастков II (1+2) + III (n=6; 6,9%). Ещё реже встречалось поражение участков II(2) и I (2) + II (1+2) (n=4; 4,6%). Одновременное поражение участков I (1+2) +II(1+2) встречалось у 3 пациентов (3,4%).
Реже всего затронутыми былиизолированный участок I (2) и участки I (2) + II (2) (n=2; 2,3).3.4Роль МСКТ в определении тактики лечения остеонекрозовчелюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин илипервитин.Разработанная классификация остеонекрозов челюстей у наркозависимыхпациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, определяла дальнейшуютактику лечения обследованных нами лиц и лежала в основе выборахирургического доступа и объёма оперативного вмешательства.Пациенты с остеонекрозами верхней челюсти (n=47; 54,0%) были разделенына две группы в зависимости от типа проводимой резекции:I группа – резекция внутриротовым доступом (n=23; 26,4%);II группа – резекция внеротовым доступом по Кохеру-Веберу (n=24; 26,4%).При остеонекрозе верхней челюсти в пределах I и II частей, не выходящем запределы горизонтальной линии, проведенной через подглазничные отверстия,выполнялся внутриротовой доступ.При наличии остеонекротического процесса выше горизонтальной линии,проведенной через подглазничные отверстия, а также при наличии свищевыхходов или в случае распространения патологического процесса на другие костилицевого черепа, отдавалось предпочтение внеротовому доступу по КохеруВеберу.
Это позволяло иссечь свищевые ходы, адекватно произвести визуальнуюоценку костной ткани. Также при проведении операции внеротовым доступом у86данной категории пациентов было возможно провести остеотомию, обеспечитьоптимальный гемостаз и хорошую мобилизацию кожно-жирового лоскута.Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография позволила увсех обследованных пациентов, употребляющих дезоморфин или первитин,определить границы и характер поражения костей лицевого черепа.
Используемаяклассификация дала возможность оптимизировать планирование хирургическоголечения данной категории пациентов, выбрать вид оперативного лечения,хирургический доступ и объём вмешательства, что повысило качествопроводимого лечения в целом. Современные методы лучевой диагностики илечения данного заболевания позволяют значительно снизить риск возникновенияопасных для жизни кровотечений, а также повысить эффективность леченияостеонекрозовчелюстейуоптимальногопланированияданнойкатегориитактикипациентов.хирургическогоВозможностьлечения,объемарезецируемых некротически измененных тканей челюстей и других костейлицевого черепа прежде всего определяется применением точных высокотехнологичных современных методов обследования.Данные МСКТ позволили изменить тип проводимой резекции верхнейчелюсти, отдав предпочтение резекции внеротовым доступом по Кохеру-Веберу,в 24 случаях (26,4%) и нижней челюсти в 13 случаях (14,9%).Классификацияостеонекрозовнижнейчелюстиунаркозависимыхпациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, определяла дальнейшуютактику лечения и лежала в основе выбора тактики хирургического леченияобследованных нами лиц.Пациенты с остеонекрозами нижней челюсти (n=69; 79,3%) были разделенына четыре группы в зависимости от типа проводимой резекции:I группа – блоковая резекция нижней челюсти (n=8; 9,2%);II группа – сегментарная резекция нижней челюсти (n=32; 26,4%);III группа – резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (n=28; 31,2%);IV группа – удаление нижней челюсти (n=1; 1,1%).87Блоковаярезекцияпроводиласьпациентамприизменениикостнойструктуры на участках I (2) или II (2) или при их сочетании (n=8; 9,2%).Сегментарная резекция проводилась пациентам при выявлении патологии научастках I(1+2), II(1+2) или III (n=32; 26,4%).Экзартикуляция проводилась при изменениях костной структуры в IVсегменте в связи с повреждением мыщелкового отростка (n=28; 31,2%).Удаление нижней челюсти происходило при повреждении всех участковчелюсти с обеих сторон (n=1; 1,1%).Таким образом, используемая классификация изменений нижней челюсти унаркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин и первитин, помоглаопределить дальнейшую тактику хирургического лечения.У 8 пациентов (9,2%) по полученным данным МСКТ блоковая резекциянижней челюсти была заменена сегментарной в связи с выявлением вовлечения впроцесс канала нижней челюсти.
У 5 пациентов (5,7%) было выбрано проведениерезекции нижней челюсти с экзартикуляцией в связи с выявленной МСКТвовлеченностью суставной головки нижней челюсти.Методы лучевой диагностики играли ключевую роль в выборе тактикихирургического лечения. МСКТ показала особенность рентгенологическойсемиотики остеонекрозов челюстей, а разработанная классификация данногозаболевания позволяла корректно разрабатывать тактику лечения даннойкатегории пациентов.88ЗАКЛЮЧЕНИЕВ связи с тем, что наркомания во всем мире приобрела характер пандемии,она является одной из важных социальных проблем современности [17]. Впоследние годы на территории Российской Федерации отмечается значительновыросшаяраспространенностьупотребления«кустарно»изготовленногодезоморфина [26, 27].
При изготовлении данного наркотического препаратаиспользуются различные вещества, которые находились до 1 июня 2012 г. вбезрецептурной продаже на территории РФ: кодеинсодержащие препараты(коделак,терпинкод,тетралгин,пенталгин,седал-М),красныйфосфор,кристаллический йод, бензин, ацетон и другие [47].На территории стран Содружества Независимых Государств распространеноупотребление другого синтетического наркотического препарата – первитина, сосходными прекурсорами для его изготовления (кристаллический йод и красныйфосфор), однако, вместо кодеинсодержащих лекарств в его состав входитпсевдоэфедрин [16].У лиц с наркотической зависимостью, внутривенно вводящих себе такиенаркотические препараты, как дезоморфин и первитин, при изготовлении которыхиспользуется красный фосфор, развиваются нетипичные остеонекрозы челюстей.Данное гнойно-воспалительное заболевание характеризуется тяжелым, затяжнымтечением и не поддается общепринятому медикаментозному лечению.
При этомпроисходит тотальная гибель костной ткани (остеонекроз) [2, 66]. Данная форманетипичных остеонекрозов челюстей напоминает широко описанные ранее влитературе фосфорные некрозы челюстей. [2, 31, 45].В литературе также описаны остеонекрозы челюстей, которые связаны сприменением бисфосфонатных препаратов, содержащих фосфор, в терапиикостных метастазов при злокачественных опухолях, терапии остеопороза, болезниПеджета, множественной миеломы.
Это заболевания в зарубежной литературеполучило название бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза челюстей. [91,92]. Отличием остеонекрозов челюстей наркозависимых пациентов является89отсутствие грануляционной ткани в патологическом очаге, так как на фонебыстрого распространения патологического процесса демаркационная зона неуспеваетсформироваться,чтоподтвержденорентгенологическиипатоморфологически [63, 69].Исследование В.В. Лебедянцева (2015) показали, что основой поражениячелюстей у данной категории пациентов является первичный некроз костнойткани челюстей с последующим развитием инфекционного воспалительногопроцесса. Таким образом, поражение челюстей вследствие внутривенногоупотребления дезоморфина и первитина – особый вид патологии, которыйотличается от одонтогенного остеомиелита челюстей как патогенезом, так ирядом клинических проявлений, а также большим объемом поражения костей[20].Лечение наркозависимым пациентам с остеонекрозами челюстей проводитсясогласно принципам оказания помощи больным с гнойно-воспалительнымизаболеваниями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
