Диссертация (1140512), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В силу ограниченности проведенных традиционныхрентгенологических методик, по полученным данным оказалось невозможнымдостоверное определение структуры и плотности костей челюстно-лицевой95области, оценка состояния верхнечелюстных синусов. В отличие от данныхИващенко А.Л. (2009) и Тимофеева А.А. (2009, 2010), в нашем исследованииочагов остеопороза не определялось, а визуализировались только мелкие очагидеструкции [16, 63, 64].Согласно данным обзорной РГ черепа, ОПТГ и МСКТ, деструкция челюстейвозникала в 73 случаях (84,0%). Данные изменения определялись в разныханатомических областях и захватывали большие участки кости, образуя крупные,неправильной формы, нередко с тенденцией к слиянию, деструктивные очаги.Однако, в отличие от ОПТГ и обзорной РГ черепа, данные МСКТ позволялиболее точно оценить локализацию и размеры очагов деструкции во всех случаях.Согласно данным биопсии, у большинства обследованных пациентовотсутствовали воспалительные грануляции, в связи с чем данные измененияхарактеризовались отсутствием выраженной зоны демаркации в краевых отделахочага деструкции.При использовании всех используемых в работе рентгенодиагностическихметодик удавалось выявить секвестры, которые определялись в 34 случаях(40,0%).
Достоверно оценить количество и характер секвестров (пенетрирующийили центральный), а также точную локализацию и размер было возможно толькопри помощи МСКТ. Это было связано с проекционными искажениями ипогрешностями, которые не позволяли провести подобную диагностику припомощи ОПТГ и обзорной РГ черепа.
В 23 случаях (26,4%) секвестрырасполагалисьвнутриполости(центрально),апроникающими(пенетрирующими) были у 11 пациентов (12,6%).Только по данным МСКТ оказалось возможным оценить сформировавшиесясвищевые ходы, которые были диагностированы у 15 обследуемых (18,0%).ОПТГ и обзорная РГ черепа не позволяли выявлять свищевые ходы в связи сневозможностью визуализации мягких тканей.В нашем исследовании было выявлено, что некротизированный участокчелюстей у наркозависимых пациентов, употребляющих дезоморфин илипервитин,подвергалсядвумвариантамразрешения:рассасываниюс96образованием полости деструкции (рассосавшаяся кость при этом заменяласьгноем) или секвестрации (отторжению), что соответствует данным, полученнымМаланчуком В.А.
(2012) [24].По данным ОПТГ и обзорной РГ черепа лунки ранее удаленных зубов в 56случаях (64,4%) не определялись. В 26 случаях (29,9%) в пораженной зонеопределялся склероз замыкательных пластинок. У 5 пациентов лунки были неизменены (5,7%). У 79 пациентов (90,8%) в пораженной зоне было выявленоравномерное расширение периодонтальных щелей. У остальных обследуемыхвыраженных изменений периодонтальной щели не было выявлено (n=8; 9,2%).Эти данные совпадали с результатами, полученными при помощи МСКТ.По данным МСКТ у 61 пациента (70,1%) было выявлено вовлечение впроцесс канала нижней челюсти. По данным ОПТГ и обзорной РГ черепа этиизменения определялись у 53 пациентов (61,0%), что было связано спроекционнымналожениемиотсутствиемвозможностипостроениямультипланарных реконструкций.Также нами оценивалась вовлеченность височно-нижнечелюстных суставовв патологический процесс.
По данным МСКТ у 5 пациентов (5,7%)периостальные наслоения определялись в области суставной головки. По даннымОПТГ и обзорной РГ черепа эти изменения достоверно выявить не удавалось всвязи с проекционными наложениями.По данным МСКТ, при диффузном поражении верхней челюсти у 23пациентов (26,4%) было выявлено, что в патологический процесс вовлекалисьследующие структуры: лобная кость, скуловые кости, клиновидная кость (тело,большие и малые крылья), сошник, небная кость.При остеонекрозе верхней челюсти, по данным МСКТ, наблюдалисьреактивные изменения околоносовых синусов в виде острого (n=24; 27,6%) ихронического воспаления (n=43;49,4%).
Таким образом, метод МСКТ позволилоценить состояние околоносовых синусов: выявить, охарактеризовать наличиеострых и хронических изменений в верхнечелюстных, лобных, клиновидныхсинусах, решетчатом лабиринте. По данным обзорной РГ черепа, изменения в97околоносовых синусах выявлялись в 63 случаях (72,4%), по данным ОПТГ – у 37пациентов (42,5%).Такимобразом,высокоинформативныйМСКТ,какнаиболеерентгенологическийвысокотехнологичныйметод,позволилаиоценитьраспространенность патологического процесса на прилежащие анатомическиеструктуры, что оказалось невозможным при применении традиционныхрентгеновскихметодик(такихкакобзорнаярентгенографиячерепаиортопантомография), что также описывал в своём исследовании Маланчук В.О.(2009) [69].
Однако наши результаты существенно дополнили эти данные ипозволили систематизировать объёмы поражения, диагностированные по МСКТ,для выбора тактики хирургического лечения.В тех случаях, когда секвестры достаточно прозрачны (например, мелкиесеквестры из губчатого вещества), они мало отличаются от окружающей костнойткани по плотности, поэтому рентгенологическими методами они не выявлялись.В связи с этим, отрицательные данные не всегда могут служить основанием дляисключения секвестров. МСКТ может выявить даже небольшие деструктивныеизменения в кости значительно раньше, чем это возможно с помощью обзорнойрентгенографии черепа или ортопантомографии.МСКТ являлась весьма ценным диагностическим методом, позволяющим сбольшой точностью судить о локализации и объёме некротических процессов вкости.
Послойное исследование позволяло выявить наличие даже небольшихдеструктивных изменений в кости значительно раньше, чем это было возможно спомощью обзорной рентгенографии черепа или ортопантомографии. Однакопервые доказательные рентгенологические признаки остеонекроза не выявлялисьна начальных стадиях.У всех обследованных пациентов (n=87; 100 %) планировалось проведениеоперации. Хирургическое лечение наркозависимых пациентов с некрозомчелюстей заключалось в проведении больным радикального хирургическоговмешательства в объеме резекции челюстей в пределах здоровой костной ткани,при которой затрагивалась зона расположения нижнечелюстных нервов. Также98при проведении остеотомии подбородочного отдела зона остеотомии проходиларядом с подбородочными отверстиями. Поэтому, во избежание повреждениянижнечелюстных нервов, хирургу необходимо было точно знать их локализациюи степень их затронутости в патологический процесс (n=61; 70,1%).Некрозы челюстей могли сочетаться с воспалением околоносовых синусов и сформированием сообщений с полостью рта, а так как на сегодняшний деньвозможна их одновременная коррекция, необходимо детальное обследованиеструктур внутреннего и наружного носа.
Околоносовые синусы оценивали дляисключения воспалительного процесса (n=67; 77,0%).Рентгенологически периостит выявлялся только тогда, когда наступалообызвествление камбиального слоя надкостницы, в связи с этим визуально приоперации зона выявляемых изменений во всех случаях (n=87; 100%) была шире.Рентгенологический метод исследования при остеонекрозе позволял лишьвыявить изменения, происходящие в костной ткани. Однако ранние измененияпри остеонекрозе возникали в костном мозге.
МСКТ не позволяла получитьизображения изменений костного мозга, а именно отека и инфильтрациитрабекулярной костной ткани, а также хрящевой ткани и других мягкотканыхструктур. Между тем, МСКТ являлась доступным методом диагностики,обладающим высокой чувствительностью и специфичностью при выявленииостеонекрозов [54].МСКТневыявлялаостеонекрозвобратимойстадиипроцесса(дорентгеновская стадия), тем не менее, в связи с поздней обращаемостьюпациентов, а также возможностью детально изучить состояние костей, МСКТзанимала основное место в диагностике данной патологии и являлась методомвыбора при подозрении на остеонекроз челюстей у наркозависимых пациентов,употребляющихдезоморфинвысокотехнологичногоилиметодапервитин.диагностикиПрименениепозволялоданногосократитьдиагностический период, своевременно начать адекватное лечение и выбратьоптимальную хирургическую тактику.Таким образом, методы лучевой диагностики являлись неотъемлемой частью99в обследовании пациентов на до- и постоперационных этапах лечения, позволялиопределитьнеобходимыйобъёмхирургическоговмешательства,степеньвовлеченности в процесс окружающих структур, а также спланировать ход(доступ) операции.
На этапе планирования имплантации необходимо былоправильно выбрать имплантологическую систему в зависимости от объёмарезекции нижней челюсти.Нами был разработан МСКТ-протокол, который учитывал вариантыдальнейшего лечения строго в соответствии с планируемым лечением, вчастности − визуализацию канала нижней челюсти, височно-нижнечелюстныхсуставов на нижней челюсти и объём поражения отростков верхней челюсти идругих костей черепа. До настоящей работы Ю.А. Медведевым и Е.М.
Басиным(2012) была разработана классификация остеонекрозов нижней челюсти [3].Совместно с ними мы разработали классификацию остеонекрозов верхнейчелюсти [55]. Данные классификации также лежали в основе оптимизацииМСКТ-протокола.Тактика рентгенологического обследования в раннем послеоперационномпериоде(до4-хсуток)включаларентгенологическоеобследованиенепосредственно после резекции челюстей или имплантации нижней челюсти.В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде (до 4 суток)для оценки краев резекции и расположения фиксирующих конструкций всемпациентам(n=87,100%)проводилиортопантомографию.Наоснованииполученных данных оценивались объём оперативного вмешательства, областьостеотомии и состояние краев резекции.
Обзорная рентгенография черепа послеоперации имплантации удаленной нижней челюсти (имплантированных сетчатыхпроводников из никелид титана или эндопротезирование нижней челюстииндивидуальнымиреконструктивнымипластинамиизникелидтитана)выполнялась для оценки правильности установки имплантатов и определения ихсостояния. На послеоперационном этапе ведения пациента, рентгенологическиеметоды позволяли оценить эффективность проведенного лечения, своевременновыявить осложнения. Это вело к повышению качества лечения в целом.100На основании данных послеоперационной компьютерной томографии (n=25,28,7%) оценивалось проведенное оперативное вмешательство (определялся объемоперативного вмешательства, проводилась оценка области остеотомии, состояниекраев резекции), состояние височно-нижнечелюстных суставов, околоносовыхсинусов,такжеопределялосьсостояниеирасположенияэндопротезов,новообразованной костной ткани, изменения других костей черепа.Ортопантомография челюстей позволяла примерно оценить проведенноехирургическоелечение.Кнедостаткамортопантомографииотносилисьневозможность оценки состояния вестибулярной и язычной кортикальныхпластин челюстей, передней и задней стенок канала нижней челюсти,распространенияпатологическогопроцессанасоседниеанатомическиеструктуры, существенные ограничения в визуализации пазух, а также трудности вопределении состояния фронтальных отделов имплантатов.Результаты, полученные с помощью МСКТ, позволили более точно оценитьполноту проведенного оперативного вмешательства у данной группы пациентов:сохранение или отсутствие изменений костной структуры в других костейсредней зоны лица.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
