Диссертация (1140512), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Басина была26предложенаклинико-рентгенологическаяклассификацияостеонекрозовчелюстных костей.На нижней челюсти каждый квадрант был условно разделен на 4 части: I –подбородочный отдел нижней челюсти от центрального резца до клыка насоответствующей стороне. II часть – тело нижней челюсти, III – угол нижнейчелюсти, образованный горизонтальной линией, проходящей на 2 мм вышенижнечелюстногоотверстияивертикальнойпрямой,проходящейперпендикулярно горизонтальной линии вдоль наружной косой линии. IV – часть,образованная мыщелковым и венечными отростками. Нижняя челюсть былаусловна представлена 100% и разделена на 4 части: I – 15%, II – 40%, III – 30%, IV– 15%.
I и II части были разделены на равные, в процентном соотношении части –по 7,5 и 20% соответственно, линией, проведенной на 2 мм выше канала нижнейчелюсти в области тела и на 2 мм выше верхушек резцов и клыка вподбородочном отделе. В связи с большей функциональной нагрузкойжевательных зубов каждый зуб в I части нижней челюсти в процентномсоотношении занимал 2,5%, во II части – 5%. Даная клинико-рентгенологическаяклассификация была предложена с учетом разделения челюстей на 4 квадрата, 2из которых приходились на нижнюю челюсть [3].В 2016 году нашей группой авторов (Ю.А. Медведев, Н.С. Серова, Д.Н.Курешова, А.А.
Бабкова, Е.М. Басин) была разработана рентгенологическаяклассификация остеонекрозов средней зоны лица у пациентов с наркотическойзависимостьюотдезоморфинаипервитина.Согласноразработаннойклассификации, верхняя челюсть была условно разделена на 2 части:•I часть – альвеолярный фрагмент верхней челюсти от центральногорезца до клыка,•II часть – фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти отпервого премоляра до бугра верхней челюсти.Верхняя челюсть была условно взята за 100%, из которых I часть составилапримерно 30%, а II часть – 70% от объёма альвеолярного отростка.
I часть быларазделена линией, проходящей на 2 мм ниже верхушек корней резцов и клыка.27Таким образом, были получены две, в процентном соотношении равные, части.Соответственно, части I(а) и I(б) составляли примерно по 15% каждая.Следовательно, каждый зуб в I(а) части в процентном соотношении составил 5%.А в части II – 17,5% в связи с большей функциональной нагрузкой зубов.При разделении верхней челюсти на части I и II учитывался тот факт, чтопри проведении блоковой резекции верхней челюсти в области, соответствующейчасти II, происходит вскрытие верхнечелюстного синуса.Таким образом, при необходимости проведения блоковой резекции верхнейчелюсти во фронтальном отделе, что соответствует в данной классификацииположению резцов и клыка в части I, стенки верхнечелюстных синусов былисохранены. Данный факт делал возможным сохранение адекватного питанияподлежащей кости, без сообщения с полостью носа.Также нами условно была проведена горизонтальная линия черезподглазничные отверстия.
При поражении верхней челюсти выше подглазничногоотверстия выставлялся +1 балл.При остеонекрозе любых других костей, образующих среднюю зону лица,также выставлялся дополнительно +1 балл [55].Основываясь на форме деструкции, локализации очага и объеме поражения,в 2013 году Г.П. Рузин классифицировал исследуемых больных в зависимости отформы и в зависимости от объёма поражения [49].В зависимости от формы Г.П.
Рузин выделил три типа деструкции:1)литическую;2)секвестральную;3)многоочаговую литическую.Несмотрянаотсутствиепринципиальногоэтиологическогоипатофизиологического различия, отдельно выделен многоочаговый вариантлитической формы. Это обусловлено значительными клиническими отличиями,посколькуналичиенесколькихочаговивызваннаяимихроническаяинтоксикация существенно отягощают воспалительный процесс и негативновлияют на состояние всего организма в целом.28В зависимости от объема поражения в 2013 году Г.П. Рузин распределилибольных по 4 классам при поражении нижней челюсти и 5 классам припоражении верхней.При поражении нижней челюсти:1)поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1 – 3зубов;2)поражение альвеолярного отростка и тела нижней челюсти навсю его толщину в пределах 4 – 6 зубов;3)поражение половины тела нижней челюсти и распространениепроцесса на ветвь и отростки;4)поражение всей нижней челюсти, включая ветви и отростки.При поражении верхней челюсти:1)поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1 – 3зубов;2)поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта,распространение процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи;3)поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта сраспространением на соседний квадрант, переднюю стенку гайморовойпазухи и твердое небо;4)поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта,распространение процесса на переднюю и боковые стенки гайморовойпазухи;5)поражение всей верхней челюсти с распространением процессачерез переднюю, боковые, верхнюю и заднюю стенки гайморовых пазух наскуловые, височные кости, орбиту и основание черепа.Различные классификации Е.М.
Басина (2012) и Г.П. Рузина (2013)позволяют определять различные тактики хирургического вмешательства накостной ткани в зависимости от локализации процесса, типа деструкции и классаобъема поражения.29Таким образом, несмотря на появление в России и странах СНГ работ,посвященных этой проблеме, до сих пор не существует единого мнения охарактерерентгенологическойкартиныиосновныхдифференциальныхрентгеновских признаках при остеонекрозе челюстей наркозависимых лиц,употребляющих дезоморфин и первитин. Также в литературе нет данных одиагностической эффективности рентгенологических методов обследованияданной категории пациентов.
Есть единичные работы, посвященные выборутактикихирургическоголечениявзависимостиотрезультатоврентгенологического обследования. Во многом это обусловлено различиями вметодических подходах и малой численностью обследованных групп. Висследованияхневсегдаучитываласьвзаимосвязьфосфорсодержащихнаркотических препаратов с особенностями клинического течения и активностьюгнойного процесса в костной ткани.Таким образом, данная тема является актуальной. Вопросы примененияметодов лучевой диагностики у пациентов с дезоморфин- и первитинзависимымиостеонекрозами челюстей требуют дальнейшего уточнения и изучения.30ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОНЕКРОЗАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ2.1.
Общая характеристика собственного материала и результатыклинического обследования пациентов с остеонекрозами челюстей.С 2007 по 2015 годы было проведено клинико-лучевое обследование 87наркозависимых пациентов с диагнозом «остеонекроз» верхних или нижнейчелюстей, направленных на проведение оперативного лечения в объеме полнойили частичной резекции челюстей. Все пациенты проходили лечение в клиникечелюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова. Лучевые этапыисследования проводились на базе УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Критериям включения соответствовали пациенты, поступившие в стационар склиническими признаками остеонекроза челюсти и отмечавшие в анамнезеупотребление синтетических наркотических препаратов, содержащих красныйфосфор, таких как дезоморфин и первитин. У всех пациентов в анамнезеотсутствовали назначения антирезорбтивных или антиангиогенных препаратов, атакже отсутствовали ранее проведенная лучевая терапия челюстей илиметастатические поражения челюстей.При этом диагноз «остеонекроз» челюстей был подтвержден даннымигистологического исследования удаленных костных и мягкотканых фрагментов.Критериям не включения соответствовали пациенты, отказывающиеся отхирургического лечения.Критерии досрочного исключения: из исследования исключались пациенты снеадекватным поведением, а также пациенты, отказывающиеся от дальнейшеголечения.Всемпациентам(n=87;100%)былаобследования:1.сбор анамнеза и жалоб пациента;2.выявление сопутствующей патологии;3.клинический осмотр;проведенаследующаясхема314.рентгенодиагностическое обследование в предоперационном периоде;5.проведение оперативного лечения в объеме полной или частичнойрезекции челюстей;6.гистологическое исследование удаленных костных и мягкотканыхфрагментов;7.повторное рентгенодиагностическое обследование в послеоперационномпериоде(исследование,выполненноепередвыбываниемиз-поднаблюдения).В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от пола ивозраста.Табл.
1.Распределение пациентов по полу и возрасту.Возраст/ПолМужчиныЖенщиныВсегоАбс.%Абс.%Абс.%21-30 лет2832,255,73337,931-404147,166,94754,041-5055,7--55,7Больше 5011,111,122,3летВсего7586,21213,887100Из таблицы видно, что возраст пациентов составлял от 21 до 60 лет, среднийвозраст — 33 года. Превалирующее большинство пациентов располагалось ввозрастной группе от 31 до 40 лет — 47 человек (54,0%). Среди всех пациентов(n=87; 100%) отмечалось преобладание лиц мужского пола (n=75; 86,2%) надженским (n=12; 13,8%) (соотношение мужчин : женщин составило 6,25 : 1).Всепациентыупотребляливнутривеннонаркотическиепрепараты«кустарного» производства – дезоморфин («крокодил») (n=81; 93,1%) илипервитин («винт») (n=6; 6,9%). Длительность приема данных наркотическихпрепаратов у них составляла в среднем 4,2 года (от 3 до 7 лет).32Клинически у всех пациентов (n=87; 100%) определялись обнаженнаянекротизированная кость или свищевой ход до поверхности кости в челюстнолицевой области, сохраняющиеся 8 и более недель (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
