Диссертация (1140512), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Эти заболевания в зарубежной литературеполучило название бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза челюстей.Впервые появились данные о развитии данного заболевания у пациентов скостными метастазами, получающих бисфосфонатные препараты, в 2002 году [28,73, 75 – 78, 80 – 84, 86 – 92, 95 – 97, 100, 101].14Бисфосфонат-индуцированные поражения костной ткани могут развиватьсябез участия патологически измененных зубных тканей или слизистой оболочкиполости рта [61]. В зарубежной литературе при описании бисфосфонатныхнекрозов челюстей некрозов используется термин ишемический (аваскулярный)некроз, что подразумевает сосудистый компонент этиологии заболевания [72].Спевак Е.М.
в 2016 году также провел гистологические исследования,указывающие на асептическую природу некротического и воспалительногопроцесса в челюстях. Также в полученных образцах при гистологическомисследовании указывается на наличие вокруг некротизированного костноговещества грануляционной ткани, единичных остеокластов, хотя при этомархитектоника костных структур нарушена за счет нечеткого рисунка костныхпластин – некроза, скопления нейтрофильных лейкоцитов, колоний бактерий [58,59].Остеонекроз челюстей у наркозависимых пациентов характеризуетсяхроническим, прогрессирующим и быстротекущим характером клиническоготечения, всегда имеет место обнажение костной ткани альвеолярного отростка,которая имеет нежизненный (тусклый, матовый, грязно-серый и др.) вид.Выраженнаягиперемияслизистойоболочкиотсутствует.Определяетсяутолщение околочелюстных мягких тканей.
Для этих больных характернынеудовлетворительноезаживлениепостэкстракционныхранинизкаяэффективность общепринятых лечебных мероприятий [63].Однако при возникновении остеонекрозов челюстей у дезоморфин- ипервитинзависимыхпациентов,демаркационнаязонанеуспеваетсформироваться, так как патологический процесс быстро распространяется, чтоподтверждено рентгенологически и патоморфологически [69]. Особенностьюданных остеонекрозов челюстей является отсутствие грануляционной ткани впатологическом очаге [63]. Исследование Лебедянцева В.В.
(2015) показали, чтоосновой поражения челюстей у данной категории пациентов является первичныйнекроз костной ткани челюстей с последующим развитием инфекционноговоспалительногопроцесса.Аналогичнофосфорнымиибисфосфатными15некрозамичелюстей,приупотреблениидезоморфинатакжеглавнымитоксическими агентами являются соединения фосфора, которые действуют насосудистую стенку. Подтверждением этому является обнаружение обширных зонкровоизлияний в очаге поражения [20, 37, 93].Такимобразом,поражениечелюстейвследствиевнутривенногоупотребления дезоморфина или первитина – особый вид патологии, которыйотличается от одонтогенного остеомиелита челюстей как патогенезом, так ирядом клинических проявлений, а также большим объемом поражения костей[20].Фосфорный некроз челюстей известен с 1845 года. Тогда это было описанокак специфическое заболевание рабочих, соприкасающихся с фосфором.
Впервыеего описал австрийский врач Лоринсер на примере 22 случаев некроза челюстей уженщин, занятых на производстве спичек в Вене. В Викторианскую эпоху самымстрашным профессиональным заболеванием описывались именно фосфорныенекрозы челюстей, уровень смертности составлял около 20% [2]. В своей работеЕремин Г.П. писал о том, что в 1905 г. Хёльцер сообщил о 947 случаяхотравления фосфором в ряде европейских стран [11].В целях профилактики развития фосфорного некроза челюстей с 1870 годамногие страны в законодательном порядке запретили производство спичек сжелтым фосфором, после чего случаи фосфорного некроза стали встречатьсязначительно реже.
Братья Лэндстром в 1855 году на Парижской Выставкепредставили спички с основой из аморфного красного фосфора. Это положилоначало производству «Шведских» спичек [11].Таким образом, выявлено явное клиническое и рентгенологическое сходствоклинических проявлений между так называемой «фосфорной челюстью» —заболеванием, развивавшимся у людей, занятых на спичечных производствах вЕвропе, использовавших фосфор во второй половине XIX века, остеонекрозамичелюстей у пациентов наших дней, получающих бисфосфонатную терапию, иостеонекрозами челюстей у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина ипервитина в анамнезе [49].
Ключевым патогенетическим фактором в развитии16данногозаболеванияявляетсянакоплениевкостнойтканичелюстейфосфорсодержащих компонентов наркотической смеси, а именно красногофосфора [7, 16, 29, 30, 32, 34, 35, 36, 40, 42, 43, 44, 45, 49]. Гибель костной тканиобусловлена токсическим действием на нее фосфора и его соединений, которыеобразуютсявходе«кустарного»изготовлениятакихсинтетическихнаркотических препаратов, как дезоморфин или первитин [52].Через различныемеханизмы, такие как подавление дифференцировки остеокластов из моноцитов,увеличениеапоптозаостеокластов,стимуляцияостеокластоподавляющегофактора − фосфор ингибирует остеокластическую активность [16, 49, 86, 100].Способствующими факторами в развитии и прогрессировании данногозаболевания является удаление зуба или травма челюсти [16, 31].1.2.Эпидемиология остеонекрозов челюстей у лиц с наркотическойзависимостью.Впоследнеедесятилетиепроизошлоповышениезаболеваемостиостеонекрозом челюстей среди отдельных слоев населения, в частности унаркотически зависимых лиц.
Проблема приобретает особое значение, учитываязначительное распространение наркомании среди молодежи [70]. Почти 70%наркозависимых людей – это молодежь и подростки в возрасте до 30 лет [6].Данная тенденция связана с ростом распространения в различных регионахна территории Российской Федерации употребления «кустарно» изготовленногодезоморфина.
Если в 2007 году вспышка дезоморфиновой наркомании имеламесто в 16 регионах, то в 2009 году была зарегистрирована уже в 60 регионах [26].В 2012 году в сравнении с 2005 годом в России в 23 раза увеличился объемизъятия дезоморфина. По сведениям Федеральной службы по контролю заоборотом наркотиков, его принимало 250 тысяч человек, что составляло 25% всехнаркоманов в стране [27].По заявлению Федеральной службы по контролю за наркотикамиРоссийской Федерации, на 2014 год рынок наркопотребления в России составлял3 миллиона человек [17].17При «кустарном» изготовлении дезоморфина используются различныевещества, такие как кодеинсодержащие лекарственные препараты (тетралгин,седал-М, пенталгин, терпинкод), кристаллический йод, красный фосфор, бензин,ацетон и другие.
До 1 июня 2012 года препараты, в составе которых присутствуеткодеин, находились на территории РФ в безрецептурной продаже [47]. Данныехимические вещества, используемые при изготовлении дезоморфина, высокотоксичны для тканей и органов, поскольку содержат недоокисленные побочныепродукты химических реакций [9].На территории Содружества Независимых Государств велика численностьлиц, употребляющих синтетический наркотический препарат первитин, приизготовлениикотороготакжеиспользуетсякрасныйфосфор,эфедрин,кристаллический йод и ряд других вспомогательных препаратов [16]. Вчастности, на Украине чаще всего используется в молодежной среде именнопервитин [68].
В Армении распространен дезоморфин, который там называется«бензин» [1].Использование дезоморфина началось в России и на Украине, но внастоящее время возможно распространение на ряд других стран [74]. В связи сэтим в западных странах дезоморфин называют «крокодил», или «русскийгероин».Тхеккемурий и соавторы в своей статье описали первый случайиспользования «Крокодила» в Соединенных Штатах Америки [99]. У пациентабыли обнаружены изъязвления на коже. Выпуск статьи совпал с различнымисообщениями средств массовой информации о возможных случаях употребленияКрокодила в нескольких штатах. Тем не менее, этот случай не имеетлабораторного подтверждения использования дезоморфина (активного веществакрокодила) в биологическом образце или лекарственной пробе [94].
Данный типповреждения тканей, напоминающий последствия приема дезоморфина, вероятно,был связан с бактериальной инфекцией [79].Существуют единичные сообщения об употреблении дезоморфина вГермании (среди иммигрантов из России), Чехии, Франции, Бельгии, Швеции и18Норвегии. Также есть предположение о смертельном исходе 23-летнего мужчиныиз Варшавы в Польше в декабре 2011 года, связанном с зависимостью отдезоморфина [98].
Однако до 2014 года не было ни одного подтвержденноготоксикологами и судебно-медицинской экспертизой сообщения об употреблениидезоморфина на территории США, Канады и Западной Европы [79, 94].Так же на данный момент в Западной Европе и США отсутствуют научныеработы, посвящённые этой проблеме.Ряд факторов ускорило и усугубило употребление «крокодила» в России иУкраине. К ним относятся снижение доступности к героину в связи сзаконодательными запретами и успешными мероприятиями правоохранительныхорганов по перекрытию афганского канала, высокая цена на героин и кокаин,законодательные запреты относительно маковой соломы [6].
В 2010 году общийобъем производства опия в Афганистане (источника героина, используемого вЕвразийском регионе) было на 48% меньше, чем в предыдущем году. Почтиполовина урожая 2010 года, как сообщалось, была уничтожена неизвестным,возможно, грибковым, заболеванием, которое распространилось на крупныепроизводства опия в провинциях [85]. В то же время, аптечные кодеин- иэфедринсодержащие препараты значительно дешевле, чем героин, кокаин илидругие импортные препараты, были доступны в свободной продаже и поэтомупопулярны среди бедных слоев наркозависимых людей.
Однако в ЗападнойЕвропе и Америке данные препараты были запрещены к свободной продаже, чтоспособствовало нераспространению дезоморфина и первитина на территорииданных стран. В США наиболее распространённым наркотическим препаратомявляется кокаин в связи с тем, что каналы его доставки в страну хорошоразработаны из Южной Америки [9].Улиц,внутривенноупотребляющихсинтетическиенаркотическиепрепараты, при изготовлении которых используется красный фосфор, такие какпервитин («винт») и дезоморфин («крокодил»), развиваются нетипичныеостеонекрозы челюстей, характеризующиеся тяжелым, затяжным течением и неподдающиеся общепринятым методам лечения [3, 29, 64, 67].19Гнойно-воспалительные заболевания у наркоманов протекают тяжелее, стенденцией к хронизации и возникновения осложнений [14]. Остеонекрозчелюстей и костей средней зоны лица у наркозависимых пациентов частосопровождаетсярецидивамизаболеванияисептическимиосложнениями,несмотря на комплексность проводимого лечения и радикальность оперативныхвмешательств [70].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
