Диссертация (1140369), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При ЭГДС обнаружено109варикозное расширение вен пищевода, кардии желудка 1-2 ст., портальнаягастропатия, эрозивный-геморрагический гастрит.При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: в легкихочаговых и инфильтративных изменений не выявлено.При ЭКГ – ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево.
PQ – 0,16"; QRS –0,06"; QT – 0,36". ЧСС 88 уд в минуту.ПациентувыполненоЭХО-КГ,прикоторойвыявленадилатацияпредсердий (правое предсердие 4,3х6,0 см, левое предсердие 4,6х6,3х4,5 мм),митральнаярегургитация1ст.,трикуспидальнаярегургитация1ст.Систолическая и диастолическая функция ЛЖ удовлетворительные (КДО ЛЖ –155 мл, УО – 98 мл, ФВ ЛЖ – 64%; Е/А – 1,12), СДЛА (28 мм рт.ст.).Уровень NT-pro-BNP в плазме крови составил 32,7 пмоль/л, что превысилопороговое значение возрастной нормы.В анализе кала ИФА выявлен положительный токсин В C. difficile.Водородно-дыхательныйтестслактулозой–положительный,чтосвидетельствует в пользу наличия избыточного бактериального роста в тонкойкишке у пациента.Уровень свободного кортизола в слюне составил 12,1 нмоль/л, чтосоответствует нормальному значению.На основании полученных данных обследования был сформулированклинический диагноз: цирроз печени токсической этиологии, класс C по ChildPugh (10 баллов).
Портальная гипертензия: гепатоспленомегалия, ВРВ пищевода,кардии, желудка 1-2 ст., порто-системные шунты, асцит 1 ст. по IAC. Портальнаягастропатия, эрозивно-геморрагический гастрит. Печеночная недостаточность:гипокоагуляция, тромбоцитопения, желтуха. C. difficile – ассоциированнаяболезнь. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.Пациенту проводилась мочегонная, метаболическая, антиоксидантная,антибактериальная терапия (метронидазол 1500 мг в сутки N10). На фонепроведенного лечения отмечено улучшение состояния пациента – устранение110отеков нижних конечностей, уменьшение желтухи, купирование диспепсическихявлений, также нормализовались гемодинамические показатели.В данном клиническом наблюдении у пациента с декомпенсированнымциррозом печени гемодинамические изменения, вероятнее всего, обусловленыизменениями микробиоты кишечника, представленными наличием СИБР иинфекцией C.difficile, так как своевременная коррекция этих изменениймикробиоты значительно улучшила гемодинамические показатели пациента.111Глава 5Обсуждение результатовСтруктурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы,возникающие при ЦП, в том числе гипердинамический тип кровоснабжения,диастолическая дисфункция, электрофизиологические изменения (например,удлинение интервала QT), недостаточность сократительной функции миокарда вответ на физическую нагрузку и др.
подробно описаны в работах российских изарубежных авторов [6, 9, 21, 38, 85,95]. На основании предположения о том, чтонарушения со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены заболеваниемпечени, Ma и Lee в 1996г. ввели термин «Цирротическая кардиомиопатия» (ЦКМ)[85]. Установлено, что приблизительно у 50% пациентов с ЦП, которымпроводится трансплантация печени, наблюдаются признаки нарушения функциисердечно-сосудистой системы, при этом причиной летального исхода впослеоперационномпериодеу7-21%пациентоввыступаетсердечнаянедостаточность [95].
Согласно мнению Baik и соавт. [21], у большинствапациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh обнаруживается, по крайней мере,один критерий ЦКМ.В то же время, патогенез структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы, а также их прогностическое значение, факторы рискаформирования гипердинамического типа кровоснабжения при ЦП изученынедостаточно. Эти вопросы и послужили предпосылкой для проведениянастоящего исследования, задачами которого были изучение параметровэхокардиографического и электрокардиографического исследований, а такжеуровня NT-pro-BNP у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh,характеристикавзаимосвязимеждууровнемартериальногодавленияисостоянием надпочечников, а также оценка влияния СИБР и инфекции C. difficileна изменение функциональной активности сердечно-сосудистой системы при ЦП.Из 158 пациентов с ЦП различной этиологии, находившихся наобследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики112внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.
В.Х. Василенко УКБ№ 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 01 августа 2014 года по 02марта 2016 года, в соответствии с установленными в исследовании критериямивключения были отобраны 47 пациентов с ЦП классов B (n=27; 52,4%) и C (n=20;42,6%) по Child-Pugh.В работе использовали следующие предложенные группой экспертовосновные и вспомогательные диагностические критерии ЦКМ (Всемирныйгастроэнтерологичесий конгресс, Монреаль, 2005 г.): 1) признаки систолическойдисфункции(увеличение сердечноговыброса прифизическойнагрузке,проведении фармакологических проб или значение фракции выброса (ФВ) впокое <55%); 2) признаки диастолической дисфункции (например, отношение E/A<1,0); 3) изменения на ЭКГ (удлинение интервала QTc), дилатация левогопредсердия, увеличение массы миокарда левого желудочка, повышение уровняNT-pro-BNP и/или тропонина I и др.В соответствии с результатами трансторакального ЭХО-КГ исследования,выполненного в покое, систолическая дисфункция (ФВ <55%) не была выявленани у одного пациента, включенного в исследование.
Проведение стрессэхокардиографии не было предусмотрено протоколом исследования, в связи сэтим, оценить изменение величины ФВ на фоне и после физической нагрузкии/или проведения фармакологических проб не представлялось возможным.Диастолическая дисфункция была диагностирована у 13 (27,7%) пациентов,включенных в исследование; при этом, среди них преобладали больные с ЦПклассаBпоChild-Pugh(n=9;69,2%).Чтокасается,вспомогательныхдиагностических критериев ЦКМ, дилатация левого предсердия была выявлена у15 (31,9%) пациентов, увеличение массы миокарда левого желудочка – у 24(51,1%) пациентов, а повышение уровня NT-pro-BNP – у 26 (55,3%) пациентов.При этом первый критерий значительно чаще наблюдался у пациентов с ЦПкласса C по Child-Pugh (10/20; 50% или 10/15; 66,7%), а два последних – упациентов с ЦП класса B по Child-Pugh (14/24; 58,3% и 14/26; 53,8%соответственно).
Удлинение интервала QTc >0,44 сек было зарегистрировано у 18113(38,3%) пациентов: у 8 (44,4%) больных ЦП класса B по Child-Pugh и 10 (55,6%)больных ЦП класса C по Child-Pugh. Уровень тропонина I в работе не измеряли.Подводя итог, следует отметить, что сочетание одного основного критерияи трех дополнительных имело место у двух (4,26%) пациентов с ЦП, включенныхв настоящее исследование; оба были мужского пола, и у обоих былдиагностирован ЦП класса С по Child-Pugh (10 и 13 баллов соответственно). В тоже время у 11 (23,4%) пациентов были выявлены однин основной и, по крайнеймере, один вспомогательный критерии ЦКМ. Среди них преобладали больные сЦП класса B по Child-Pugh (8/11; 72,7%).
Большинство пациентов были мужскогопола (8/11; 72,7%).Вцелом,распространенностьЦКМ,установленнаявнастоящемисследовании, соответствует распространенности этого состояния в работахдругих авторов [104, 107, 119]. Так, в исследовании Ruiz-del-Arbol и соавт. [107]фракция выброса левого желудочка в покое находилась в пределах нормальныхзначений у всех пациентов (n=80), составивших исследуемую популяцию, адиастолическая дисфункция была выявлена у 37 (46,3%) больных. Аналогичныеданные были получены в работе Pozzi и соавт.
[104], однако количество больныхс диастолической дисфункцией в исследовании упомянутых авторов достигло100% (n=27). Такую особенность можно объяснить включением в исследованиебольных с ЦП и напряженным асцитом.По данным Pozzi и соавт. [104] размеры правого и левого предсердий упациентов с ЦП значимо превышали таковые у больных без ЦП, а конечнодиастолические размеры правого и левого желудочков, напротив, достоверно неотличались от таковых у больных без ЦП. Согласно результатам проведенногонами исследования, дилатация камер сердца: левого предсердия, правогопредсердия, правого желудочка, левого желудочка была диагностирована у 15(31,9%) пациентов, 17 (36,2%) пациентов, 9 (19,1%) пациентов и 24 (51,1%)пациентов соответственно.Учитывая описанную в литературе зависимость между асцитом иизменением состояния сердечно-сосудистой системы по данным ЭХО-КГ,114выполненосопоставление параметров, измеряемых в ходе стандартноготрансторакального ЭХО-КГ исследования, у пациентов с асцитом и без асцита, атакже в зависимости от степени выраженности асцита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
