Диссертация (1140369)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерство здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиДрига Анастасия АлександровнаМеханизмы артериальной гипотензии при циррозе печениСпециальность: 14.01.28 ГастроэнтерологияДиссертация на соискание учѐной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор, академик РАНИвашкинВладимир ТрофимовичМосква - 2017 г.2ОглавлениестраницаОглавление……………………………………………………………………….…..2Введение……………………………………………………………………………...4Глава 1. Обзор литературы………………………………………………………..111.1.
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы прициррозе печени………….………………………………………………………111.2. Цирротическая кардиомиопатия (ЦКМ)………………………………….….131.2.1.Патогенез ЦКМ………………………………………..…………….…131.2.2.Клинические проявления ЦКМ…………………………………….....141.2.2.1.Систолическая дисфункция………………………..……….…..151.2.2.2.Диастолическая дисфункция…………………………….……..161.2.2.3.Электрофизиологические изменения……………………….....171.2.2.4.Структурно-морфологические изменения………………..…...171.2.3.Диагностика ЦКМ.
Мозговой натрийуретический пептид………...181.3. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) у больных ЦП……201.4. Инфекция Clostridium difficile (C. difficile) у больныхс циррозом печени…………………..………………………..…………..……251.5. Недостаточность надпочечников при циррозе печени……………….……..27Глава 2. Материалы и методы исследования………………………..……….…...31Глава 3. Результаты исследования (1)…………………………………...….…….433.1. Эхокардиографические характеристики у пациентов с циррозомпечени класса В и С по Child-Pugh …………………..………….…..….…...453.2. Уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретическогопептида у пациентов с циррозом печени классов В и С по Child-Pugh…..4933.3. Взаимосвязь между уровнем артериального давления, лабораторнымипоказателями и данными электрокардиографии и эхокардиографии упациентов с циррозом печени класса B и C по Child-Pugh …....……..…..59Глава 4.
Результаты исследования (2)………………………………………..…..744.1. Синдром избыточного бактериального роста и инфекция C. difficile упациентов с циррозом печени классов В и С по Child-Pugh .….……….…744.2. Уровень кортизола в слюне у пациентов с циррозом печени классовВ и С по Child-Pugh …………………………………………….….……..….984.3. Клинические наблюдения………………………………………………….…104Глава 5. Обсуждение результатов………………………………………………..111Выводы…………………………………………………………….………………..132Практические рекомендации………………………………………………………134Список сокращений………………………………………………………………..135Список литературы…………………………………………………………………1374ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияЦирроз печени (ЦП) – это тяжелое хроническое заболевание печени, прикотором возникает диффузное поражение ткани печени с нарушением еенормального долькового строения в результате развития в ткани печенисоединительной ткани и участков регенерации печеночных клеток, которыеструктурно и функционально неполноценны.
При этом нарушается функцияпечени и возникает портальная гипертензия [2].В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основныхпричин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс.населения. Ежегодно в мире умирает 40 млн. человек от таких заболеванийпечени, как - вирусный ЦП и гепатоцеллюлярная карционома, развивающаяся нафоне носительства гепатита В. Частой причиной цирроза являются вирусныйагент (75-80%)или хроническое злоупотребление алкоголем. ЦП чащенаблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1.ЦП может развиваться во всех возрастных группах, но чаще это заболеваниепечени встречается после 40 лет.ЦП является конечной стадией большинства хронических заболеванийпечени и проявляется множеством различных осложнений.
В первую очередь, этокровотечение из ВРВ пищевода и желудка, ПЭ, асцит (с инфицированиемасцитической жидкости (АЖ) и без него), ГРС, гипонатриемия разведения [6].ЦП можно рассматривать как заболевание, при котором патологическийпроцесс не ограничивается поражением печени, а сопровождается нарушениямисо стороны других органов и систем. Развивающиеся при этом измененияжизненно важных органов: сердце, легкие, почки, головной мозг и т.д., несомненно, усугубляют тяжесть течения заболевания [2, 8, 135]. В связи с этимсохраняется значительный интерес исследователей к проблеме межорганныхсвязей при хронических диффузных заболеваниях печени.5Степень разработанности темы исследованияДостаточно часто у больных ЦП встречается снижение АД [5, 28, 72],которое может быть обусловлено множеством разнообразных причин: вчастности, это может быть недостаточность надпочечников, выраженнаявазодилатациявовнутреннихорганах,развитиелевожелудочковойнедостаточности, при которой снижается сократительная функция сердца идругие причины.
Изменения микробиоты у пациентов с ЦП, такие как синдромизбыточного бактериального роста в тонкой кишке, инфекция С. difficile и др.вероятно, также могут приводить к гемодинамическим нарушениям. Однако внастоящее время механизмы развития артериальной гипотензии у пациентов с ЦПнедостаточно изучены.Всѐвышеизложенноеопределяетактуальностьизучениясостояниясердечно-сосудистой системы, изменений микробиоты кишечника, а такжесостояния надпочечников у больных ЦП, как возможных факторов риска развитияартериальной гипотензии, и служит предпосылкой для постановки цели иосновных задач настоящего исследования.Цель настоящей работыИзучить наиболее вероятные механизмы развития артериальной гипотензииу больных ЦП.Задачи исследования1.Изучитьфункциональнуюактивностьмиокарданаоснованииэхокардиографических характеристик и ее связь с уровнем АД у пациентов с ЦП.2.Исследовать уровень NT-pro BNP у пациентов с ЦП и его значение вопределении функциональной активности сердечно-сосудистой системы.63.Оценить влияние СИБР и инфекции Clostridium difficile на изменениефункциональной активности сердечно-сосудистой системы.4.Изучить функциональное состояние надпочечников и охарактеризоватьвзаимосвязь с уровнем АД у обследованных пациентов.5.Определить факторы, влияющие на развитие артериальной гипотензииу пациентов с ЦП классов В и С по Child-Pugh.Научная новизнаВпервые определена частота инфекции Clostridium difficile среди пациентовс ЦП.
Впервые исследовалось функциональное состояние надпочечников спомощью определения уровня свободного кортизола в слюне при ЦП. Всемпациентам ЦП выполнялось эхокардиографическое исследование для оценкисостояния сердечно-сосудистой системы. Определены наиболее частые причины вразвитии гемодинамических нарушений и артериальной гипотензии у пациентов сдекомпенсированным ЦП.Теоретическая и практическая значимость работыНа основании полученных данных мы показали, что у пациентов сдекомпенсированным ЦП факторами, приводящими к изменению микробиома,являются СИБР в тонкой кишке и инфекция C.difficile. СИБР может приводить кразвитию бактериальной транслокации и в дальнейшем – токсемии.
ИнфекцияC.difficile может предшествовать развитию C.difficile-ассоциированной болезни,котораяможетпроявлятьсяфункциональнойдиспепсией,синдромомраздраженного кишечника, диареей, поэтому таким пациентам показаносвоевременная коррекция изменений микробиты кишечника.При СИБР отмечена тенденция к снижению величины отношения E/A, тоесть развитию диастолической дисфункции у данной группы больных.Соответственно показана своевременная терапия СИБР, которая положительно7отразитсятакженагемодинамическихпоказателяхпациентовсдекомпенсированным ЦП.В исследовании показана связь между снижением АД и наличиемдиастолической дисфункции, повышенным уровнем NT-proBNP, сниженнымуровнем Na+ в сыворотке крови, а также расширением воротной вены, чтопозволяетсчитатьосновнымимеханизмамиартериальнойгипотензииупациентов с декомпенсированным ЦП - цирротическую кардиомиопатию,гипонатриемию, а также дилатацию мезентериальных сосудов.Учитывая вышеуказанные факты, пациентам с декомпенсированным ЦПпоказано выполнение ЭХО-КГ, при выявлении изменений - исследование уровняNT-proBNP с целью выявления скрытой сердечной недостаточности.
А такжерекомендовано выполнение водородно-дыхательного теста для выявления СИБРи анализ кала ИФА на токсины А и В C.difficile.Методология и методы исследованияМетодологическойосновойисследованияпослужиласовокупностьклинических, лабораторно-инструментальных и статистических методов.Основные положения, выносимые на защиту1. У пациентов с циррозом печени классов В и C по Child-Pughопределяется снижение уровня среднего АД ниже 80 мм рт. ст.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
