Диссертация (1140369), страница 5
Текст из файла (страница 5)
у больных ЦП с синдромом избыточногобактериального роста чаще развиваются такие гемодинамические нарушения, какартериальная гипотония, тахикардия [5], что соответствует гипердинамическомутипу кровообращения, описанному в литературе [72]. В развитии этогоосложнения большая роль принадлежит выработке различных вазодилатирующихвеществ в результате пассажа микроорганизмов в асцитическую жидкость (АЖ).Однако в этом же исследовании показано, что гемодинамические нарушения убольных ЦП начинаются задолго до инфицирования АЖ.251.4.
Инфекция Clostridium difficile (C. difficile) у больных с циррозом печениПервые данные о пациентах с заболеваниями печени, зараженныхинфекцией C. difficile, встречались в литературе более 30 лет назад [94, 108].После этого было описано множество случаев клостридиальной инфекции упациентов с заболеваниями печени, как острыми, так и хроническими, вчастности при циррозах печени [54, 126]. Инфекция C.
difficile может быть каквнутрибольничной,такивнебольничной.Проведенныеисследованиявнескольких центрах показали, что нозокомиальная клостридиальная инфекциячаще встречается у пациентов с заболеваниями печени (22%), причем убольшинства из этих пациентов диагностировался цирроз печени (класс по ChildPugh А (17%), В (50%), С (28%)) [17, 57, 124].
Были использованы разные методыопределения C. difficile: иммуноферментный анализ, посевы кала, ПЦР.Применение различных методов могло искажать реальную картину [17, 124].Предшествующее лечение антибиотиками и госпитализация в стационар –основные факторы риска развития клостридиальной инфекции. Исследованияразличных антибактериальных средств показали, чтоцефалоспорины IIIпоколения и β-лактамы создают высокий риск развития C.
difficile –ассоциированной болезни [93], в то время как амбулаторное использованиеципрофлоксацинапациентамисзаболеваниямипеченинеповышалоинфицирование [22, 52]. Рифаксимин, используемый с целью снижения частотыразвития печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени, по даннымисследований, незначительно увеличивает риск клостридиальной инфекции [83,87] и может быть использован в качестве эффективного средства профилактики вданном случае [96]. К другим факторам риска C. difficile можно отнести пожилойвозраст, хирургическое вмешательство на органах ЖКТ [7], иммуносупрессивнуютерапию (стероиды, используемые при аутоиммунном гепатите; такролимус,микофенолат мофетил, стероиды, назначаемые после трансплантации печени),снижение кислотности желудочного сока при приеме ингибиторов протоннойпомпы (ИПП).
Последнее возможно обусловлено подавлением ИПП иммуннойреакции на инфекцию [66, 67]. Также было показано, что C. difficile чаще26встречается у пациентов с ЦП и наличием осложнений: ГРС (4.8% против 3.0%),пневмония (14.2% против 7.8%), спонтанный бактериальный перитонит (0.9%против 0.5%), и инфекция мочевых путей (21.3% против 12.1%). И режевстречается C.
difficile – ассоциированная болезнь при печеночной энцефалопатии(16.9% против 19.0%) или кровотечении из ВРВ пищевода (4.1% против 7.9%)[22].C. difficile – это грамположительная, спорообразующая, анаэробнаябактерия. В виде спор клостридии очень устойчивы и широко распространены вокружающей среде: почве, пресных водоемах и морских отмелях, куда онипопадают с испражнениями животных или навозом.
Споры C. difficile попадают ворганизм человека фекально-оральным путем. Последующие приемы пищи,желчные кислоты и другие факторы активизируют споры к росту в тонкой кишке,после чего бактерии мигрируют в толстую кишку. В толстой кишке при наличииблагоприятныхусловий(например,нарушеннаяфлорапослеприемаантибиотиков, снижение перестальтики кишечника, увеличение pH кишечногосодержимого [133]) происходит их размножение с последующей продукциейтоксинов А и В, которые, в свою очередь, вызывают воспалительный процесс вкишечнике [109]. C.
difficile - ассоциированная болезнь чаще всего развиваетсяпри нарушении иммунной защиты пациента и наличии сопутствующихзаболеваний, что характерно для пациентов с ЦП [124].Клиникаклостридиальнойинфекцииразнообразна:начинаяотбессимптомного течения, до тяжелейших колитов и развитием сепсиса. Типичныепроявления – это диарея, дискомфорт в животе, иногда лихорадка, которые былиописаны только у 7/34 (13%) пациентов с циррозом печени [22], в остальныхслучаях инфекция протекала бессимптомно.Основными доступными средствами лечения C. difficile – ассоциированнойболезни являются метронидазол и ванкомицин.
Известны также случаииспользования рифаксимина [96]. Применение пробиотиков и лактулозы приопределенных поражениях печени возможно уменьшит риск инфицирования, таккак уменьшает воздействие токсинов на толстую кишку [63]. Трудно27поддающиеся терапии случаи требуют более длительного курса ванкомицина илиметронидазола;втяжелейшихслучаяхтребуетсяколэктомия.Лечениебессимптомных носителей C. difficile неэффективно и не рекомендовано [65].Среди пациентов с ЦП в сочетании с C. difficile – ассоциированнойболезнью была выявлена более высокая смертность (13,8% против 9,6%),увеличение сроков пребывания в стационаре (14,4 дней против 12,7) и болеевысокие затраты на их ведение и лечение [22, 56, 52].Ни в одном исследовании не оценивалась взаимосвязь C.
difficile у больныхс ЦП и развитием осложнений основного заболевания. Могла ли C. difficile –ассоциированная болезнь повлиять на функциональное состояние сердечнососудистой системы и привести к развитию артериальной гипотензии у такихбольных, ответ на данный вопрос мы искали в проведенной мной работе.1.5. Недостаточность надпочечников при циррозе печениНедостаточность надпочечников может сопровождаться структурнымиизменениями надпочечниковых желез, гипофиза и гипоталамуса. Однако убольшинства пациентов развивается обратимая недостаточность гипоталамогипофизарно-надпочечниковойкортикостероиднаяосинедостаточность,–илит.н.болезнь-ассоциированнаяотносительнаянадпочечниковаянедостаточность (ОНН).
Этот синдром определяется как несоответствиеклеточной активности кортикостероидов тяжести заболевания пациента иразвивается в результате снижения продукции глюкокортикостероидов (ГКС)надпочечникамирезистентности(надпочечниковаятканейкГКС.недостаточность)КлиническиОННиувеличенияпроявляетсястойкимповышением уровней провосполительных медиаторов на фоне сниженияактивности кортизола. Кортизол (гидрокортизон) оказывает многочисленныефизиологические эффекты на метаболизм, кардиоваскулярную функцию ииммунную систему, направленные на восстановление гомеостаза во времяболезни.Кортизол повышает АД путем различных механизмов.
В гладкомышечныхклетках сосудов и в миокарде он повышает чувствительность к вазопрессорам28(катехоламинам, ангиотензину II). Эффект частично опосредуется увеличениемтранскрипции и экспрессии рецепторов этих гормонов. В то же времямикроваскулярная перфузия поддерживается ГКС-индуцированным синтезомоксида азота в эндотелии.Печеночная недостаточность ассоциируется с повышенными уровнямициркулирующих эндотоксинов и провоспалительных медиаторов и сниженнымиуровнями липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Повышенные уровнипровоспалительных цитокинов (ИЛ-6, TNFα) вызывают снижение секрециикортикотропин-рилизинг-гормонагормона (АКТГ),врезультате(КРГ)чегоиуменьшаетсяадренокортикотропногопродукциякортизола.Повышается резистентность тканей к кортизолу.
Кроме того, субстратом длясинтеза кортизола является холестерин, а у пациентов с циррозом печенинарушена синтетическая функция печени (низкие уровни липопротеидов высокойплотности (ЛПВП)). Таким образом, цирроз печени сам по себе можетспособствовать нарушению синтеза кортизола, что приводит к снижению АД.По данным исследования, в которое были включены 24 больных циррозомпечени, гепатоадреналовый синдром был выявлен в 62,5% случаев. УровеньЛПВП, сроки пребывания в отделении интенсивной терапии, а также смертностьу таких пациентов выше, чем у пациентов с ЦП и нормальной функциейнадпочечников.
Выявлена высокая распространенность гепатоадренальногосиндрома у пациентов с заболеваниями печени, находящихся в тяжеломсостоянии [125].Таким образом, недостаточность надпочечников – это часто встречающеесярасстройство среди больных циррозом. Функция надпочечников обычнооценивается с помощью определения уровня общего кортизола в плазме.Свободный кортизол (активная фракция) представляет только 10% от общегоуровня сывороточного кортизола, оставшиеся 90% связаны с кортизолсвязывающим глобулином (КСГ) и альбумином. У пациентов с циррозом печенисинтез этих белков снижен, что может приводить к неточному определениюраспространенности недостаточности надпочечников. Заслуживает внимания еще29одно недавно опубликованное исследование, проведенное в рамках изученияпоказателей, которые более адекватно отражают концентрацию свободногокортизола в плазме, а именно оценка кортизола в слюне [20].
Целями этогоисследования было оценить в проведенном проспективном исследованииследующие параметры: корреляция между слюнным, общим сывороточным исвободным кортизолом; распространенность недостаточности надпочечников спомощью оценки уровня слюнного и сывороточного кортизола; параметры,связанные с разницей полученных данных в обоих тестах; факторы рискаразвития недостаточности надпочечников у пациентов с циррозом. Были оцененыкортизол в слюне и общий кортизол сыворотки до и через час после инъекциикортикотропина (250 мг) у пациентов, госпитализированных с осложнениямицирроза без шока. КСГ и свободный кортизол были оценены с помощью формулыКулена (Coolen). В исследование были включены 88 пациентов (класс C по ChildPugh: 68,2%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
