Автореферат (1140368)
Текст из файла
На правах рукописиДрига Анастасия АлександровнаМеханизмы артериальной гипотензии при циррозе печени14.01.28 – гастроэнтерологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 2018Работа выполнена в ФГАОУмедицинскийуниверситетВОимениПервый Московский государственныйИ.М.СеченоваМинздраваРоссии(Сеченовский Университет)Научный руководитель:академик РАН, доктор медицинских наук,профессорИвашкин Владимир ТрофимовичОфициальные оппоненты:Плюснин Сергей Вениаминович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А.А.
Вишневского»Минобороны России, 16-е гастроэнтерологическое отделение, заведующийотделениемМаммаев Сулейман Нураттинович – доктор медицинских наук, профессор,ФГБОУВО«Дагестанскийгосударственныймедицинскийуниверситет»Минздрава России, кафедра госпитальной терапии №1, заведующий кафедрой;ректор УниверситетаВедущая организация:ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «__»_______2018 г. в ___ часов на заседанииДиссертационного совета Д.208.040.10 при ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.
8,стр.2С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университетим. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте www.sechenov.ruАвтореферат диссертации разослан «___» ____________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного совета,кандидат медицинских наук, доцентЧебышева Светлана Николаевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияЦирроз печени (ЦП) – это тяжелое хроническое заболевание печени, при котором возникаетдиффузное поражение ткани печени с нарушением ее нормального долькового строения в результатеразвития в ткани печени соединительной ткани и участков регенерации печеночных клеток, которыеструктурно и функционально неполноценны. При этом нарушается функция печени и возникаетпортальная гипертензия (Ивашкин В.Т., 2005).В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смертипациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс.
населения. Ежегодно в мире умирает40 млн. человек от таких заболеваний печени, как - вирусный ЦП и гепатоцеллюлярная карционома,развивающаяся на фоне носительства гепатита В. Частой причиной цирроза являются вирусныйагент (75-80%) или хроническое злоупотребление алкоголем. ЦП чаще наблюдается у мужчин:соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. ЦП может развиваться во всех возрастныхгруппах, но чаще это заболевание печени встречается после 40 лет.ЦП является конечной стадией большинства хронических заболеваний печени и проявляетсямножеством различных осложнений. В первую очередь, это кровотечение из ВРВ пищевода ижелудка, ПЭ, асцит (с инфицированием асцитической жидкости (АЖ) и без него), ГРС,гипонатриемия разведения (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2011).ЦП можно рассматривать как заболевание, при котором патологический процесс неограничивается поражением печени, а сопровождается нарушениями со стороны других органов исистем.
Развивающиеся при этом изменения жизненно важных органов: сердце, легкие, почки,головной мозг и т.д., - несомненно, усугубляют тяжесть течения заболевания (Ивашкин В.Т., 2005;Ильченко Л.Ю., 2007; Zipprich A et al., 2012). В связи с этим сохраняется значительный интересисследователей к проблеме межорганных связей при хронических диффузных заболеваниях печени.Степень разработанности темы исследованияДостаточно часто у больных ЦП встречается снижение АД (Жаркова М.С., 2012; Bernardi M.,1991; Kowalski H.J., 1953), которое может быть обусловлено множеством разнообразных причин: вчастности, это может быть недостаточность надпочечников, выраженная вазодилатация вовнутренних органах, развитие левожелудочковой недостаточности, при которой снижаетсясократительная функция сердца и другие причины. Изменения микробиоты у пациентов с ЦП, такиекак синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, инфекция С.
difficile и др. вероятно,также могут приводить к гемодинамическим нарушениям. Однако в настоящее время механизмыразвития артериальной гипотензии у пациентов с ЦП недостаточно изучены.Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения состояния сердечно-сосудистойсистемы, изменений микробиоты кишечника, а также состояния надпочечников у больных ЦП, как3возможных факторов риска развития артериальной гипотензии, и служит предпосылкой дляпостановки цели и основных задач настоящего исследования.Цель исследованияИзучить наиболее вероятные механизмы развития артериальной гипотензии у больных ЦП.Задачи исследования1.Изучить функциональную активность миокарда на основании эхокардиографическиххарактеристик и ее связь с уровнем АД у пациентов с ЦП.2.Исследовать уровень NT-pro BNP у пациентов с ЦП и его значение в определениифункциональной активности сердечно-сосудистой системы.3.Оценить влияние СИБР и инфекции Clostridium difficile на изменение функциональнойактивности сердечно-сосудистой системы.4.Изучить функциональное состояние надпочечников и охарактеризовать взаимосвязь с уровнемАД у обследованных пациентов.5.Определить факторы, влияющие на развитие артериальной гипотензии у пациентов с ЦПклассов В и С по Child-Pugh.Научная новизнаВпервые определена частота инфекции Clostridium difficile среди пациентов с ЦП.
Впервыеисследовалось функциональное состояние надпочечников с помощью определения уровнясвободного кортизола в слюне при ЦП. Всем пациентам ЦП выполнялось эхокардиографическоеисследование для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Определены наиболее частыепричины в развитии гемодинамических нарушений и артериальной гипотензии у пациентов сдекомпенсированным ЦП.Теоретическая и практическая значимость работыНа основании полученных данных мы показали, что у пациентов с декомпенсированным ЦПфакторами, приводящими к изменению микробиома, являются СИБР в тонкой кишке и инфекцияC.difficile.
СИБР может приводить к развитию бактериальной транслокации и в дальнейшем –токсемии. Инфекция C.difficile может предшествовать развитию C.difficile-ассоциированной болезни,которая может проявляться функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника,диареей, поэтому таким пациентам показано своевременная коррекция изменений микробитыкишечника.При СИБР отмечена тенденция к снижению величины отношения E/A, то есть развитиюдиастолической дисфункции у данной группы больных.
Соответственно показана своевременнаятерапия СИБР, которая положительно отразится также на гемодинамических показателях пациентовс декомпенсированным ЦП.В исследовании показана связь между снижением АД и наличием диастолической4дисфункции, повышенным уровнем NT-proBNP, сниженным уровнем Na+ в сыворотке крови, атакже расширением воротной вены, что позволяет считать основными механизмами артериальнойгипотензии у пациентов с декомпенсированным ЦП - цирротическую кардиомиопатию,гипонатриемию, а также дилатацию мезентериальных сосудов.Учитывая вышеуказанные факты, пациентам с декомпенсированным ЦП показановыполнение ЭХО-КГ, при выявлении изменений - исследование уровня NT-proBNP с цельювыявления скрытой сердечной недостаточности.
А также рекомендовано выполнение водороднодыхательного теста для выявления СИБР и анализ кала ИФА на токсины А и В C.difficile.Методология и методы исследованияМетодологическойосновойисследованияпослужиласовокупностьклинических,лабораторно-инструментальных и статистических методов.Основные положения, выносимые на защиту1.У пациентов с циррозом печени классов В и C по Child-Pugh определяется снижение уровнясреднего АД ниже 80 мм рт. ст. в 19,1% случаев.2.Диастолическая дисфункция диагностирована у 27,7% пациентов с ЦП. Уровень среднего АДкоррелирует с величиной ударного объема и отношением E/A, что указывает на ассоциациюпоражения сердца при ЦП с артериальной гипотензией.3.У пациентов с декомпенсированным ЦП и сниженным средним АД отмечена тенденция кснижению уровня сывороточного натрия, увеличению размеров воротной вены.4.В 55,3% случаев выявлено повышение уровня N-концевого предшественника мозговогонатрийуретического пептида (NT-proBNP), который отрицательно коррелирует свеличинойсреднего артериального давления у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh.5.СИБР диагностирован у 38,3% пациентов, среди которых статистически значимо нижезначение величины отношения E/A.6.Инфекция C.
difficile, выявленная в 55,3% случаев, достоверно не коррелировала с развитиемгемодинамических нарушений у обследованных пациентов.7.Отсутствует связь снижения уровня кротизола в слюне с низким АД у пациентов сдекомпенсированным ЦП.Степень достоверности результатовДостоверность полученных в ходе работы данных определяется достаточным числомисследований,комплекснымподходомкпроведениюисследований,выполненныхсиспользованием современных методов и статистическим анализом полученных результатов. Всевыводы и практические рекомендации диссертации логично вытекают из полученных результатов исоответствуют цели и задачам исследования.5Апробация результатов исследованияМатериалы диссертации доложены на 22 ежегодном Российском Конгрессе «Гепатологиясегодня» (март 2017 г., Москва), на конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней«Микробиом и здоровье» (июнь 2017 г.), тезисы работы представлены на 9-м конгрессе «Probiotics,prebiotics new foods, nutraceuticals and botanicals for nutrition & human and microbiota health» (сентябрь2017 г., Рим).Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры пропедевтикивнутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) 04 сентября 2017 года.Личный вклад автораАвтором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы поизучаемой теме, обобщены и проанализированы результаты клинического и лаборатоноинструментального обследования пациентов. Лично автором выполнен водородно-дыхательный тестс лактулозой всем исследуемым пациентам. На основании проведенной аналитической работывыявлены наиболее частые причины в развитии гемодинамических нарушений и артериальнойгипотензии у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Самостоятельно проведенастатистическая обработка полученных данных исследования и подготовлены материалы кпубликациям.Внедрение результатов работы в практикуОсновные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клиникепропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии УКБ №2 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (директор клиники –академик РАН, профессор В. Т. Ивашкин), использованы в педагогическом и научноисследовательском процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.28 – гастроэнтерология.Гастроэнтерология – область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органовпищеварительной системы. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу,диагностике, лечению и профилактике гастроэнтерологических заболеваний. Диссертациясоответствует формуле специальности и области исследований согласно пункту 12.ПубликацииСодержание исследования отражено в 5 научных публикациях, среди которых 2 статьи внаучных изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК РФ.6Объём и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
