Диссертация (1140369), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Свободный кортизол имел более выраженную корреляцию сослюнным, чем с общим сывороточным кортизолом (коэффициент = 0,91 против0,76, соответственно, p <0,001). Среди включенных пациентов, 9,1% имелинедостаточность надпочечников согласно уровню слюнного кортизола и 33,0% согласно общему сывороточному кортизолу (p = 0,001). Гипоальбуминемиявыступает как единственный фактор, обусловливающий различие междурезультатами обоих тестов.
Выявлены факторы риска развития недостаточностинадпочечников – асцит и низкая концентрация ЛПВП в плазме. Таким образом,используемая оценка общего сывороточного кортизола отражает завышенныецифры распространенности надпочечниковой недостаточности среди больныхциррозом, главным образом потому, что определяемые концентрации кортизолаискажаются на фоне гипоальбуминемии. Авторы пришли к заключению, чтооценка слюнного кортизола более предпочтительна в условиях клиники.Заключение по обзору литературыУчитывая, что ЦП – неблагоприятное заболевание, проявляющеесяразвитиеммножестваосложнений,вчастности,достаточночасто30сопровождающееся снижением АД, изучение сердечно-сосудистой системы, атакже других причин, приводящих к снижению АД является весьма актуальным внастоящее время.
Анализ современных работ позволяет сделать вывод, чтоизменения сердечно-сосудистой системы, нарушения состояния надопочечников,изменения микробиоты кишечника у больных ЦП неблагоприятно влияют натечение заболевания, часто приводят к декомпенсации состояния пациентов с ЦП.Однако не было найдено достаточных данных, как каждый из этих факторов вотдельности влияет на развитие артериальной гипотензии у пациентов с ЦП, чтоявилось предпосылкой для проведения настоящеего исследования.Будущие исследования в этой области помогут более точно определитьнаиболее вероятные механизмы развития артериальной гипотензии у больныхдекомпенсированным циррозом печени, что позволит вовремя и правильноизменить тактику лечения.31Глава 2Материалы и методы исследованияВ период с 01 августа 2014 года по 02 марта 2016 года на обследовании илечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней,гастроэнтерологии и гепатологии им.
В.Х. Василенко УКБ № 2 Первого МГМУим. И.М. Сеченова (директор клиники – академик РАН, доктор медицинскихнаук, профессор В.Т. Ивашкин, заведующая отделением гепатологии – кандидатмедицинских наук М.С. Жаркова) находились 158 пациентов с ЦП различнойэтиологии.Критериями включения в исследование были:-подписание информированного согласия на участие в исследовании,-возраст старше 18 лет,-установленный у пациентов мужского и женского пола диагноз циррозапечени различной этиологии класса B и C по Child-Pugh,-артериальное давление, измеренное в покое в положении пациента сидя, непревышающее 120 и 80 мм рт.ст. на обеих руках.В исследовании были установлены следующие критерии исключения:установленный диагноз гепатоцеллюлярной карциномы или новообразованиядругой локализации, заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности,инфаркт миокрада и артериальная гипертензия, наличие факторов, повышающихриск развития синдрома избыточного бактериального роста (сахарный диабет встадии декомпенсации, применение иммуномодулирующих средств, длительныйприем ингибиторов протонной помпы, продолжающийся на момент проведенияисследования прием алкоголя), а также заболеваний, которые сами по себе илитерапия которых могла помешать проведению исследования (печеночнаяэнцефалопатиянедостаточность,3-4степени,хроническаяпсихическиерасстройства,почечнаянедостаточностьдыхательнаяипр.).Дополнительными критериями исключения служили применение на момент32госпитализации и в течение 2-х недель до нее средств, воздействующих накишечный пассаж (прокинетиков), и антибиотиков.Таким образом, для участия в исследовании было отобрано 47 пациентов.Диагноз ЦП устанавливали на основании комплексного анализа данныханамнеза, физикального осмотра, результатов лабораторных и инструментальныхметодов исследования.Пациенты были обследованы по единому плану, который, в соответствии сзадачами настоящего исследования, предусматривал:- физикальное исследование (опрос, осмотр, измерение артериальногодавления (АД), пульса, термометрия, применение методов пальпации, перкуссиии аускультации) [15];- лабораторные исследования (клинический, биохимический анализы крови,коагулограмма, вирусологические тесты (HBs Ag, HCV Ab));- инструментальные исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ)органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгенографияорганов грудной полости, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ));Стационарное и амбулаторное ведение больных осуществлялось совместнос д.
м. н., профессором М. В. Маевской, к. м. н. Е. А. Федосьиной.Протокол исследования был одобрен независимым локальным Комитетомпо этике при ФГБОУ ВО ―Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова‖.Физикальное исследованиеПациента опрашивали о жалобах, анамнезе заболевания (сроки появленияпервыхпризнаковзаболевания,опримененииимдогоспитализацииантибактериальных препаратов, β-блокаторов, диуретиков и др.), анамнезе жизни.При объективном исследовании особое внимание уделяли клиническимпризнакам ЦП, портальной гипертензии и печеночной недостаточности:33- желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистыхоболочек;- пальмарная эритема (покраснение ладоней);- обилиемелкихнитевидныхподкожныхсосудовналице(телеангиэктазии), и теле («сосудистые звездочки»);- расширение подкожных вен передней брюшной стенки («головамедузы»);- тремор пальцев рук и кончика языка;- наличие периферических отеков, асцита;- увеличения печени (определяли по методу М.Г.Курлова [15]) иселезенки;- признаки печеночной энцефалопатии (ПЭ).Степень выраженности асцита определяли в соответствии с критериямиМеждународного Клуба по изучению асцита (International Club of Ascites, IAC)[31].
Выделяют 3 степени асцита в зависимости от его выраженности:1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только приУЗИ брюшной полости;2-я степень проявляется симметричным увеличением живота;3-я степень представляет собой напряженный асцит.При наличии показаний проводили лечебно-диагностический парацентез сисследованием асцитической жидкости (биохимический, цитологический анализ,бактериологическое исследование). С целью определения этиологии асцитарассчитывали сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) последующей формуле:СААГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ (1),где АЖ – асцитическая жидкость.При значениях СААГ 1,1 г/дл и более считали, что асцит обусловленпортальной гипертензией [3].ПроявленияПЭклассифицировалисьпредставленными в таблице 1.всоответствиисостадиями,34Таблица 1Стадии печѐночной энцефалопатии [6]СтадияСостояниеПЭсознания0Не измененоИнтеллектПоведениеНейромышечныенарушенияНе изменѐнНе изменено(латентнаяКлинически необнаруживаютсяПЭ)1НарушениеСнижениеАкцентуацияНарушение тонкой(лѐгкая)ритма снавнимания,личностимоторики, измененияконцентрации,Неврастения,почеркабыстроты реакцииэйфория,Мелкоразмашистыйдепрессия,треморболтливость,раздражительностьОтсутствиеИзмененияАстериксис(среднейчувства времениличностиСмазанная речьтяжести)АмнезияСтрах, апатия,Гипорефлексия, атаксияНарушения счѐтаотсутствие2Летаргияторможения3 (тяжѐлая)СомноленцияНеспособность кНеадекватноеГиперрефлексия,Дезориентацсчѐтуповедение,нистагм, патологическиеия вярость,рефлексы, спастичностьпространствепаранойяи времени4Отсутствия(кома)сознания и--Арефлексия, потеряреакции набольПри осмотре пациентов измеряли следующие показатели:тонуса35- температуру тела в утренние и вечерние часы в правой или левойподмышечной впадине с помощью медицинского максимального термометра сошкалой, градуированной по Цельсию от 34 до 42°С, с делениями по 0,1°.- АД ручным тонометром (метод Короткова) с подсчетом уровня среднегоАД, характеризовавшего системную циркуляцию, по формуле:Среднее АД = (АД систолическое – АД диастолическое)/3 + АДдиастолическое (2).- пульс на лучевой артерии (артерия пальпируется на латеральной сторонезапястья), либо на сонной артерии (артерия пальпируется на шее перед переднимкраем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, ниже подъязычной кости илатерально от щитовидного хряща) [15].Лабораторные исследованияВсем больным выполняли клинический анализ крови (межклиническаягематологическая лаборатория, заведующая лабораторией – врач клиническойлабораторной диагностики высшей категории Н.Б.
Солнцева), включающий всебя подсчет количества форменных элементов крови, лейкоцитарной формулы иСОЭ, а также общий анализ мочи и кала (межклиническая клиникодиагностическая лаборатория, заведующая лабораторией М.В. Геладзе).Биохимическое исследование крови и асцитической жидкости выполняли вмежклинической биохимической лаборатории (заведующая лабораторией – врачклинической лабораторной диагностики Г.В. Тугаринова).Исследование свертывающей системы крови (активированное частичноетромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение(МНО), протромбиновый индекс (ПИ), уровень фибриногена) выполняли вмежклинической коагулологической лаборатории (заведующая лабораторией –врач клинической лабораторной диагностики высшей категории С.Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
