Диссертация (1140369), страница 3
Текст из файла (страница 3)
и соавт. обнаружили, что при ЦП снижается плотность βадренорецепторов,уменьшаетсяконцентрацияGs-протеина,нарушаетсяактивность аденилатциклазы, что приводит к снижению сократительной функциимиокардиоцитов [18].В связи с изменениями при ЦП структуры билипидного слоя клеточноймембраны кардиомиоцитов, нарушается проницаемость клеточных мембран, чтоприводит к нарушению функционирования кальциевых каналов сарколеммы [84,86].Однако не только нарушения передачи сигнала с β-адренергическихрецепторов приводят к нарушениям функции миокарда при циррозе.
При ЦП14отмечена тенденция к усилению активности эндоканнабиоидной системы.Каннабиноидныерецепторы – класс клеточных рецепторов, принадлежащихсемейству G-протеинсвязывающих мембранных рецепторов и связывающихся сэндогенными(анандамидоми2-арахидонилглицерином)иэкзогеннымилигандами (собственно каннабиноидами и их синтетическими аналогами).Известны две разновидности каннабиноидных рецепторов млекопитающих: СВ1(в центральной и периферической нервной системе) и СВ2 (преимущественно виммунокомпетентныхигемопоэтическихклетках).Вкардиомиоцитахобнаружены рецепторы СВ1, с помощью которых ингибируется активностьаденилатциклазы, снижается приток кальция. В результате при активации СВ1рецепторов наблюдается отрицательный инотропный эффект [32, 48].Негативное влияние на сократимость кардиомиоцитов оказывает такжеувеличенная при ЦП продукция оксида азота (NO) и моноксид углерода (CO).
Обесубстанции образуются в сердце у больных циррозом вследствие повышеннойактивности синтетаз (NO синтетазы и гемоксигеназы) и стимулируют образованиециклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который, активируя протеинкиназуG, тормозит ток кальция в цитоплазму кардиомиоцита [32, 48, 86].Lin R.S. и соавт. показали, что чем выше активность хронического гепатитаили класс тяжести цирроза, тем выше эндотоксинемия у пациентов спрогрессирующими заболеваниями печени [81]. Эндотоксинемия, в свою очередь,способствует уменьшению концентрации кальция в цитоплазме кардиомиоцитов,что приводит к нарушению сократительной функции миокарда [85].1.2.2. Клинические проявления ЦКМДля ЦКМ характерны систолическая и диастолическая дисфункциимиокарда, электрофизиологические и структурно-морфологические изменения, атакже биохимические сдвиги.Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) представляет собойспособность сердца к сокращению, приводящему к изгнанию крови в крупныесосуды под повышенным давлением.
Для оценки систолической функциииспользуют эхокардиографические показатели:15фракция выброса (ФВ),сердечный индекс (отношение минутного объема крови (сердечноговыброса) к площади поверхности тела),ударный объем (УО) – количество крови, поступающей в аорту вовремя систолы,минутный объем кроки (сердечный выброс) – количество крови,поступающей в аорту за 1 мин,конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ),конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ),степень укорочения переднезаднего размера в систолу,размер левого предсердия (ЛП).Диастолическая функция- способность левого желудочка наполнятьсякровью, притекающей к нему в период диастолы под низким давлением. Для ееоценки необходимы следующие показатели:максимальная скорость трансмитрального потока в ранней фазе (вначале диастолы) – волна Е;максимальная скорость трансмитрального потока в конце диастолы(в фазу систолы предсердий) – волна А;отношение Е/А.1.2.2.1.
Систолическая дисфункцияСистолическая дисфункция ЛЖ характеризуется снижением ФВ (<55% впокое), сердечного индекса, УО, минутного объема крови, степенью укороченияпереднезаднего размера и увеличением КСО и КДО ЛЖ.Наиболее частой причиной нарушения сократительного ответа миокарда нафизиологический стресс при ЦП является физическая нагрузка. В своемисследованииKelbaekH.исоавт.продемонстрировал,чтодажеприсопоставимых исходных уровнях ФВ у пациентов с алкогольным ЦП бездоказанной сердечной патологии и здоровых лиц контрольной группы, прифизической нагрузке данный показатель незначительно увеличивался у пациентовс циррозом по сравнению с контролем (повышение медианы ФВ на 6 и 14%16соответственно, p<0,05) [69].
Wong F. и соавт. в исследовании отметили низкийприрост сердечного выброса при физической нагрузке у пациентов с ЦП, а такжевыявили связь сниженной толерантности к физическим нагрузкам с увеличениемтолщины миокарда и уменьшением растяжимости ЛЖ, которые приводят кдиастолической дисфункции, неадекватному инотропному и хронотропномуответу на стресс [127]. В других исследованиях отмечена манифестациянарушениясократительнойфункциимиокардаипризнаковсердечнойнедостаточности при спонтанном бактериальном перитоните [107] и другихинфекционных осложнениях, что также соответствует условиям стресса [80].Ruiz-del-Arbol L. и соавт. доказали, что вследствие снижения сердечноговыбросавусловияхгепаторенальныйспособствоватьтяжелойсиндромартериальнойвазодилатацииСистолическая[106].развиваетсядисфункцияможетактивации симпатоадреналовой системы, задержке натрия ворганизме, и тем самым усугублять асцит [28, 128].1.2.2.2.
Диастолическая дисфункцияДиастолическаязамедленнойдисфункциярелаксации,характеризуетсяхарактерендлядвумяначальнойтипами:сталитипнарушенийдиастолической функции, и рестриктивный тип, который развивается припрогрессировании нарушений. Для замедленной релаксации характерно снижениепоказателя Е, повышение А, Е/А < 1,0, а для рестриктивного типа – повышениепоказателя Е, снижение А, Е/А>2,2.По данным литературы при циррозе чаще встречается снижение отношенияЕ/А, что демонстрирует нарушение диастолического расслабления [79] (GalderisiM.). В исследовании Finucci G.
было отмечено повышение КДО ЛЖ, объема ЛП,УО и показателя А ЛЖ у пациентов с ЦП по сравнению с группой контроля [47].Также доказано, что степень диастолической дисфункции выше у пациентовс напряженным асцитом [104, 119]. Это объясняется тем, что асцит можетприводить к давлению на диафрагму, увеличивая при этом внутригрудноедавлениемиокарда.исоответственнопрепятствуядиастолическомурасслаблению171.2.2.3.
Электрофизиологические измененияДля ЦКМ характерно удлинение интервала QT, электромеханическаядиссинхронизация и хронотропная недостаточность.Удлинение интервала QT считается предиктором развития желудочковыхаритмий и внезапной сердечной смерти. Данный показатель зависит от ЧСС ипола исследуемого. Причины удлинения QT делятся на врожденные (синдромудлиненного интервала QT – синдром Gervell и Lange Nielsen и синдром RomanoWard) и приобретенные (при атеросклеротическом или постинфарктномкардиосклерозе, кардиомиопатии, аортальных пороках сердца, острой ишемии,инфаркте миокарда, соблюдении малобелковой диеты) [23].
Удлинение интервалаQT также может произойтипри электролитных нарушениях, таких какгипокалиемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, а также при изменениях вэлектролитном составе в результате приема петлевых диуретиков. Удлинениеинтервала QT по данным литературы встречается в 30-60% случаев при ЦП исвязано с тяжестью цирроза, портальной гипертензией, портосистемнымшунтированием, уровнем натрийуретического пептида, уровнем норадреналина,снижением выживаемости [47].ТакжеприЦКМчастоможетвозникатьэлектромеханическаядиссинхронизация, при которой происходит заметно отсроченное началомеханической систолы (по QT-интервалу) от электрической систолы (время отначала нарастания систолического давления до закрытия аортального клапана).Этот временной интервал значительно выше у пациентов с удлиненным QT [61].СледующееэлектрофизиологическоенарушениеприЦП–этохронотропная недостаточность, означающая неспособность миокарда отвечать настимулы соответствующим повышением ЧСС [77].
Клиническим следствиемэтого может быть ограничение физической активности.1.2.2.4. Структурно-морфологические измененияПри эхокардиографическом исследовании у пациентов с ЦП частовыявляются гипертрофия ЛЖ с утолщением межжелудочковой перегородки,18которая вероятнее всего развивается вследствие гемодинамической перегрузки иактивации нейроэндокринной системы. В то же время размеры правых отделовмогут быть увеличены (при портопульмональном синдроме [112]), уменьшеныили не изменены [18].Гистологические изменения при ЦКМ в 32% случаев проявляютсясубэндокардиальным и миокардиальным отеком, сегментарным фиброзом,гипертрофиеймиокарда,вакуолизациейядеркардиомиоцитов,атакжеэкссудацией и пигментацией кардиомиоцитов [99, 117].1.2.3.
Диагностика ЦКМ. Мозговой натрийуретический пептидДиагностика ЦКМ осуществляется с помощью электрокардиограммы(ЭКГ), ЭХО-КГ, определения повышенного уровня таких биохимическихпоказателей, как тропонин I, предсердный натрийуретический пептид, иисследования различных сывороточных маркеров хронической сердечнойнедостаточности: мозговой натрийуретический пептид (BNP) и N–терминальныйфрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).Мозговойнатрийуретическийпептид—такжеизвестен,какнатрийуретический пептид типа В (BNP) - пептидный гормон, продуцируемыймиокардомжелудочков — кардиомиоцитами в ответ на растяжение клетоксердечной мышцы. Является регулятором водно-солевого обмена в организме иважендлярегуляциивазодилататором.кровяногоМозговойдавления,такнатрийуретическийкакпептидявляетсясостоитмощнымиз32аминокислот.
Биосинтез его в основном происходит в кардиомиоцитахжелудочков сердца. Здесь он продуцируется в виде предшественника —прогормона (proBNP), под действием специфической протеазы происходитрасщепление на два фрагмента — первый, физиологически активный С-концевойфрагмент (BNP77-108), состоящий из 32 аминокислот, и N-концевой фрагмент(NT-proBNP).Главнымстимуломсинтезаисекрециимозговогонатрийуретического пептида желудочками является повышение давления вкамерах сердца и соответственно растяжение этих камер.19Физиологическоедействиемозговогонатрийуретическигоаналогично действию предсердного натрийуретического пептидапептидаи включает:вазодилатацию, торможение выработки ренина и альдостерона, снижениенагрузки на миокард, а также улучшение коллатерального коронарногокровотока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
