Диссертация (1140369), страница 4
Текст из файла (страница 4)
NT-proBNP значительно увеличивается у пациентов с хроническийсердечнойнедостаточностью(ХСН).Всвоюочередь,этотпоказательвзаимосвязан с дилатацией ЛЖ, его ремоделированием и дисфункцией, также каки с исходом пациентов, перенесших инфаркт миокрада. Уровень NT-proBNP вплазме также повышается, но в меньшей степени, у пациентов с диастолическойдисфункцией, гипертрофией ЛЖ и поражением правого желудочка [55].Как и предсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP в плазме в 4раза выше у пациентов с ЦП и асцитом, с почечной недостаточностью или безнее, по сравнению с уровнем у здоровых лиц из группы контроля.
NT-proBNPкоррелирует со степенью печеночной и почечной недостаточности, уровнемальдостерона и ренина в плазме, оставаясь в пределах нормальных значений илинезначительно повышенным при компенсированном ЦП [73].Авторы одного из исследований оценивали зависимость между уровнемNT-proBNP плазмы и цирротической кардиомиопатией у 36 пациентов (21 из них– с алкогольным ЦП) [129]. В обеих группах пациентов, с асцитом и без,значительно увеличена толщина МЖП и размеры левого предсердия, удлиненовремя расслабления желудочков и выявлена тенденция к снижению отношенияE/A,тоестьвыявлялисьвсепризнакидиастолическойдисфункции.Систолическая функция при этом была в норме.
Плазменный NT-proBNPкоррелировалстолщиноймежжелудочковойперегородки,конечно-диастолическим размером ЛЖ, что свидетельствует в пользу увеличения уровняNT-proBNP в связи с развитием кардиомиопатии.Этоутверждениеполучилодальнейшуюподдержкувнедавнемисследовании, авторы которого оценили уровень proBNP и BNP у 51 пациента салкогольным ЦП (21 из них с асцитом) [60]. Уровни proBNP, и BNP были выше уданных пациентов, по сравнению со здоровыми лицами из контрольной группы, и20были связаны с показателями, отражающими тяжесть ЦП (класс по шкале ChildPugh, сывороточный альбумин, факторы коагуляции II, VII, X), и маркерамисердечной дисфункции (интервал QT, ЧСС, объем плазмы). Но эти данные неуказывалинагипердинамическийтипкровообращения.Такимобразом,полученные результаты исследования указывают на то, что повышение уровняNT-proBNP в плазме при ЦП происходит вследствие увеличения продукциинатрийуретического пептида желудочком и отражает наличие кардиальнойдисфункции.Имеются сообщения о том, что уровень BNP служит независимымпредиктором среднесрочной (в течение шести месяцев) выживаемости придекомпенсированном ЦП и, возможно, может использоваться для стратификациириска у больных с декомпенсированным ЦП [103].
NT-proBNP являетсянадежным неинвазивным маркѐром ранней дисфункции миокарда на фонеобъемнойперегрузкикамерсердцаприпрогрессированиипортальнойгипертензии у больных ЦП.В одном из исследований бактериальной транслокации у больных ЦПпоказано, что такие гемодинамические нарушения, как артериальная гипотония,тахикардия,чащеразвиваютсяубольныхссиндромомизбыточногобактериального роста [5].1.3.Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) у больных ЦПСиндром избыточного бактериального роста (СИБР) - патологическоесостояние, в основе которого лежит повышенная контаминация проксимальныхотделов тонкой кишки (более 105 КОЕ/мл аспирата) условно-патогенноймикрофлорой, поступающей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта(или дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условнопатогенных представителей микробиоты толстой кишки.Говоря о бактериях, которые обычно заселяют желудочно-кишечный тракт,следует указать, что только некоторые из них участвуют в транслокации.
Самыечастые бактерии – E. coli, Proteus spp., K. pneumonia и другие энтеробактерии,21Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, стрептококки и стафилококки, то естьорганизмы, вызывающие инфекции у иммунокомпроментированных людей.Необходимаяестественнаятранслокациямикроорганизмовизначальныхучастков пищеварительного тракта осуществляется с участием механизмовзащиты: антеградная перистальтика, препятствующая адгезии проникшихс пищей микроорганизмов; агрессивное действие желудочного сока, желчии ферментов поджелудочной железы; защитные свойства слизи; герметичностьилеоцекального клапана; местные факторы иммунной защиты, в частностисекреторный иммуноглобулин А.
При выраженноммеханизмовможетвозникатьизбыточнаянарушении защитныхконтаминациятонкойкишкиграмположительными бактериями из верхних дыхательных путей, ротоглотки илиза счет транслокации грамотрицательной фекальной флоры. Также ведущейпричиной возникновения СИБР считается ахлоргидрия любой этиологии [1]. Поданным зарубежных исследований СИБР в тонкой кишке в 30–50% случаевсвязан с длительным применением ингибиторов протонной помпы, снижающихсекрецию соляной кислоты [75, 82].Диагностировать СИБР в тонкой кишке можно с помощьюпосевамикрофлоры при аспирации содержимого тонкой кишки на питательную среду.Критерием диагноза СИБР, по мнению различных авторов, является рост 103—106 КОЕ/мл. Однако избыточный бактериальный рост может затрагиватьнаиболее дистальные участки тонкой кишки, находящиеся вне пределовдосягаемостиинструментария.Внастоящеевремяширокоиспользуютнеинвазивные методы диагностики СИБР – водородные дыхательные тесты ссубстратом, который метаболизируется микрофлорой кишки с выделениемводорода, например, лактулозой.
Использование водородного дыхательного тестас лактулозой имеет ряд преимуществ перед другими субстратами [14]:неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта(в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост тольков проксимальных отделах тонкой кишки); высокая корреляция между скоростью22продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водородалегкими; четкое разграничение метаболической активности бактерий и хозяина.Симптомы СИБР (метеоризм, вздутие живота, абдоминальная боль илидискомфорт, диарея, утомляемость, слабость, похудание) не характеризуютсяспецифичностью,слизистойониоболочкиотражаюткишки,степеньраспространенности«наслаиваются»напроявлениявоспаленияосновногозаболевания, являющегося причиной развития СИБР.
Более тяжелые симптомы,включая мальабсорбцию, дефицит нутриентов и расстройство метаболизмакостной ткани, указывают на осложнения СИБР.ЦП – это одно из состояний, сопровождающихся синдромом избыточногобактериального роста в тонкой кишке. Основные причины могут быть обобщеныввидесниженногокишечногопассажа,нарушениясекрециижелчи,гипохлоргидрии, отклонений в продукции иммуноглобулина A и мальнутриции.В большинстве исследований указывается, что СИБР выявляется у 49-69%больных ЦП [5, 41, 100], а также в несколько раз чаще встречается у больныхкласса B/C по шкале Child-Pugh. Согласно работе группы индийскихисследователей, существует взаимосвязь между избыточным бактериальнымростом и степенью тяжести поражения печени, определяемой по шкале ChildPugh [100].
В то же время выявлено, что наличие асцита и уровень общегобилирубинаболее2г/длповышаютрисквозникновенияизбыточнойобсемененности кишечника до 82% (диаграмма 1). Кроме того авторы неполучили достоверной зависимости избыточного роста от уровня давления впортальной системе и от этиологии заболевания печени.23100%90%480%2370%60%1850%40%730%9820%10%20%Нет асцита Бил<2 мг/дл(n=20)Асцит Бил<2 мг/дл (n=11)СИБР -Нет асцита Бил≥2 мг/дл(n=11)Асцит Бил≥2 мг/дл (n=11)СИБР +Диаграмма 1 - Зависимость синдрома избыточного роста бактерий (СИБР) втонкой кишке от наличия асцита и уровня общего билирубина (Бил) [100]Важнымфактором,предрасполагающимкразвитиюизбыточногобактериального роста при ЦП, является снижение моторики тонкой кишки,которое особенно выражено у пациентов с более тяжелой степенью печеночнойнедостаточности и является обратимым в случаях успешной трансплантациипечени [88].
Патогенез гипомоторной дискинезии тонкой кишки складывается измногих факторов: повышение адренэргической активности, усиление продукцииоксида азота, а также структурные изменения кишечной стенки в связи соксидативным стрессом и портальной гипертензией, преимущественно из-заразвития коллатералей [105].
По результатам анализа экспериментальныхисследований, проведенных на животных, можно предположить, что развитиеизбыточного бактериального роста может, в свою очередь, усугублять снижениемоторной активности кишечника, создавая, тем самым, порочный круг [110].В экспериментах на животных с ЦП было показано, что мероприятия,направленные на улучшение моторики кишечника, такие как назначениепропранолола или цизаприда, уменьшают избыточный рост бактерий и24бактериальную транслокацию [101, 134].
Клинических испытаний, оценивающихроль препаратов, регулирующих моторную функцию кишечника, пока еще оченьмало. Имеются немногочисленные исследования с применением цизаприда, гдебыли получены результаты о его влиянии на бактериальный рост с тенденцией куменьшению частоты бактериальных инфекций у больных ЦП, получающихпрокинетик либо этот препарат в комбинации с антибиотиком [101, 111].Функциональныеиструктурныеповреждениякишечнойстенкиупациентов с циррозом и другими заболеваниями печени могут предрасполагать кувеличению проницаемости стенки кишечника для макромолекул и бактерий.Хотя в исследованиях на животных такая связь прослеживалась, в клиническихисследованиях оказалось все неоднозначно. Так, например, исследователиопределили повышение проницаемости кишечной стенки у 45 % пациентов с ЦПпо сравнению с 4% здоровых добровольцев (P<0,00001) [113].
Они же выявилидостоверную корреляцию между частотой измененной проницаемости кишечнойстенки и тяжестью поражения печени по шкале Child-Pugh (75% среди пациентовс циррозом класса С против 39% среди пациентов с циррозом класса В и 22% класса А). Кроме того, проницаемость стенки кишечника в данном исследованиибыла изменена у 60% пациентов с асцитом, у 31% без асцита, а также у всехпациентов со спонтанным бактериальным перитонитом в анамнезе. Однако не всеавторы считают данный фактор ведущим в развитии бактериальных инфекций убольных ЦП [68, 136].В исследовании Жарковой М.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
