Диссертация (1140369), страница 2
Текст из файла (страница 2)
в 19,1%случаев.2. Диастолическая дисфункция диагностирована у 27,7% пациентов с ЦП.Уровень среднего АД коррелирует с величиной ударного объема иотношением E/A, что указывает на ассоциацию поражения сердца приЦП с артериальной гипотензией.83. У пациентов с декомпенсированным ЦП и сниженным средним АДотмечена тенденция к снижению уровня сывороточного натрия,увеличению размеров воротной вены.4. В55,3%случаеввыявленоповышениеуровняN-концевогопредшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP),который отрицательно коррелирует с величиной среднего артериальногодавления у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh.5.
СИБР диагностирован у 38,3% пациентов, среди которых статистическизначимо ниже значение величины отношения E/A.6. Инфекция C. difficile, выявленная в 55,3% случаев, достоверно некоррелироваласразвитиемгемодинамическихнарушенийуобследованных пациентов.7. Отсутствует связь снижения уровня кротизола в слюне с низким АД упациентов с декомпенсированным ЦП.Степень достоверности и апробация результатовДостоверностьполученныхвходеработыданныхопределяетсядостаточным числом исследований, комплексным подходом к проведениюисследований, выполненных с использованием современных методов истатистическим анализом полученных результатов. Все выводы и практическиерекомендации диссертации логично вытекают из полученных результатов исоответствуют цели и задачам исследования.Основные результаты работы полностью отражены в печати.
По темедиссертации опубликовано 2 статьи в российских журналах, входящих в Переченьрецензируемых журналов, рекомендованных ВАК.Основные положения диссертационной работы нашли практическоеприменение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии игепатологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (директор клиники – академикРАН, профессор В. Т. Ивашкин).9Материалы диссертации доложены на 22 ежегодном Российском Конгрессе«Гепатология сегодня» (март 2017 г., Москва), на конференции кафедрыпропедевтики внутренних болезней «Микробиом и здоровье» (июнь 2017 г.),тезисы работы представлены на 9-м конгрессе «Probiotics, prebiotics new foods,nutraceuticals and botanicals for nutrition & human and microbiota health» (сентябрь2017 г., Рим).Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедрыпропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО МГМУ им.И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 04 сентября 2017года.Личное участие автора в получении результатовАвтором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежнойлитературы по изучаемой теме, обобщены и проанализированы результатыклинического и лаборатоно-инструментального обследования пациентов. Личноавтором выполнен водородно-дыхательный тест с лактулозой всем исследуемымпациентам. На основании проведенной аналитической работы выявлены наиболеечастые причины в развитии гемодинамических нарушений и артериальнойгипотензииупациентовсдекомпенсированнымциррозомпечени.Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данныхисследования и подготовлены материалы к публикациям.Объѐм и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 150 страницах машинописноготекста.
Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации.Библиографический указатель содержит 136 источников литературы (16отечественных и 120 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрированатаблицами, 38 диаграммами, 2 рисунками.2010Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифругастроэнтерология.Гастроэнтерологиянаучной специальности: 14.01.28 ––областьмедицинскойнауки,занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы.Основноевниманиеуделяетсяэтиологии,эпидемиологии,патогенезу,диагностике, лечению и профилактике гастроэнтерологических заболеваний.Диссертация соответствует формуле специальности и области исследованийсогласно пункту 12.11Глава 1Обзор литературыЦирроз печени – это прогностически неблагоприятное заболевание,проявляющееся диффузным поражением с развитием фиброза и регенерациипаренхимы печени с образованием узлов.
ЦП является конечной стадиейбольшинства хронических заболеваний печени и проявляется множествомразличных осложнений. В первую очередь, это кровотечение из ВРВ пищевода ижелудка, ПЭ, асцит (с инфицированием асцитической жидкости (АЖ) и без него),ГРС, гипонатриемия разведения [6].ЦП можно рассматривать как заболевание, при котором патологическийпроцесс не ограничивается поражением печени, а сопровождается нарушениямисо стороны других органов и систем. Развивающиеся при этом измененияжизненно важных органов: сердце, легкие, почки, головной мозг и т.д., несомненно, усугубляют тяжесть течения заболевания [2, 8, 135].
В связи с этимсохраняется значительный интерес исследователей к проблеме межорганныхсвязей при хронических диффузных заболеваниях печени.1.1Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы прициррозе печениУ пациентов с ЦП отмечена тенденция к снижению АД и тахикардии [5].Однако вопросы патогенеза артериальной гипотензии у пациентов с ЦПнедостаточно изучен. Острая артериальная гипотензия может развиться в связи снесколькими причинами: острая недостаточность кровообращения, инфекции исепсис, тяжелое отравление, кровопотери, нарушение возврата крови в правоепредсердие при тромбозе полых вен. Хроническая же артериальная гипотензияобычнообусловленанарушениемтонусасосудов(например,при вегетососудистой дистонии, некоторых эндокринных заболеваниях) илиуменьшением сердечного выброса (при сердечной недостаточности, стенозеаортального клапана, аритмиях).12У пациентов с ЦП часты явления портальной гастропатии и ВРВП ивпоследствии возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, что можетявляться одной из причин снижения АД.
Однако чаще всего это бывает остраяситуация, а гипотония практически постоянно сопровождает таких пациентов.Другой вероятной причиной может служить сердечная недостаточность.Еще в 1953 году H.Kowalski и соавт. был описан гипердинамический типкровообращения у больных с циррозом печени, у трети пациентов с алкогольнымциррозом печени авторы обнаружили увеличение сердечного выброса в покое инизкое общее периферическое сопротивление сосудов [72]. Мнение о том, чтосердечная недостаточность при ЦП обусловлена токсическим действиемалкоголя, существовало достаточно долго.
Но уже в 80-х годах появилисьсообщения, что кардиомиопатия может иметь и неалкогольное происхождение[27, 76].Проведено много исследований оценки состояния сердечно-сосудистойсистемы у больных ЦП с доказательством кардиальной дисфункции как причиныосложнений. Несколькими авторами были выявлены изменения сердца при ЭХОКГ-исследовании.
В частности, увеличение размеров правого предсердия иправого желудочка с формированием их систоло-диастолической дисфункции,которые зависят от выраженности портальной гипертензии и связанных с нейклинических проявлений [12].Также по мере прогрессирования цирроза снижается системное АДвследствие выраженной вазодилатации во внутренних органах.
Это приводит кактивацииренин-ангиотензиновойсистемысразвитиемвторичногогиперальдостеронизма, повышению активности симпатической нервной системы,усилению секреции предсердного натрийуретического гормона и нарушениюактивности калликреин-кининовой системы.У пациентов с циррозом печени имеется снижение общего периферическогосопротивления сосудов, увеличение ударного объема и объема циркулирующейкрови при снижении показателей сократительной функции миокарда левогожелудочка(ЛЖ).Считается,чтогиперкинетическийтипгемодинамики13компенсаторно усиливает кровоток в условиях повышенного артериовенозногошунтирования в печени. В ответ на перегрузку изменяются структура и функциисердца, таким образом развивается ремоделирование миокарда.
При этомувеличивается масса миокарда, развиваются фиброз стромы и дилатацияполостей, а также изменяются геометрические характеристики желудочков.1.2.Цирротическая кардиомиопатия (ЦКМ)После того, как Lee S.S. определил, что нарушение сердечного ответаобусловлено не столько токсическим действием алкоголя, сколько основнымзаболеванием, в 1996 г. им было предложено определение «цирротическаякардиомиопатия» (ЦКМ): нарушение сократительного ответа миокарда на стресси/или диастолического расслабления с электрофизиологическими изменениямипри отсутствии каких-либо известных заболеваний сердца [13].1.2.1. Патогенез ЦКМСокращение кардиомиоцитов в основном регулируется стимуляцией βадренергических рецепторов. Адреналин/норадреналинсвязывается с β-адренорецепторами, что приводит к взаимодействию рецептора и Gs-белка.
Врезультате активируется аденилатциклаза. Конечным результатом являетсяпроизводство цАМФ из аденозинтрифосфата. Gs-протеин принимает участие впрямой активации кальциевых каналов сарколеммы. Это усиливает притоккальция в цитоплазму кардиомиоцитов и их сокращение [130]. В исследованииAlqahtani S.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
