Диссертация (1140369), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Нестерова)Цитологическоемежклиническойисследованиеасцитическойклинико-диагностическойлабораторией М.В. Геладзе).жидкостилабораториипроводилив(заведующая36Микробиологическое исследование асцитической жидкости выполняли вмежклинической бактериологической лаборатории (заведующая лабораторией –врач высшей категории, к.м.н. О. А. Морозова). Посев стерильной асцитическойжидкости проводили на питательные среды для роста гемокультуры всоответствии с рекомендациями ВОЗ [53] и на анаэробные среды.В той же лаборатории выполняли иммуноферментный анализ (ИФА) каладля выявления токсинов А и В Clostridium difficile.Для подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточностипациентам проводили исследование N-терминального фрагмента мозговогонатрийуретического пептида (NT-proBNP): хемилюминесцентный иммунныйанализ плазмы крови (с гепарином) системой IMMULITE Turbo (LSKNT),измеряемый в пмоль/л.
Данное исследование выполняли в межклиническойбиохимической лаборатории под руководством заведующей лабораторией (врачклинической лабораторной диагностики Г.В. Тугаринова).Перечисленные исследования осуществляли в лабораториях ПервогоМГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет).Набазеклинико-диагностическойлабораторииФГБУ«Эндокринологический Научный Центр» МЗ РФ (заведующий лабораторией –врач высшей категории А.В. Ильин) проводили определение уровня свободногокортизола слюны (утренняя проба) с помощью электрохемилюминисцентногоиммуноанализа (ЭХЛА) на автоматизированном анализаторе Cobas e601 сиспользованием специальной системы для сбора слюны Salivette Sarstedt.Надпочечниковую недостаточность диагностировали при значении базальногоуровня кортизола в слюне менее 1,8 нг/мл (или 6,25 нмоль/л) [79].Инструментальные исследованияУльтразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялив отделении ультразвуковой диагностики УКБ №2 Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова (заведующая отделением – к.м.н. Беляева Л.Е.) на аппарате «VOLUSON730». При этом оценивали размеры, акустическую структуру печени и селезенки,37почек, поджелудочной железы, состояние внутри- и внепеченочных желчныхпротоков, сосудов системы воротной вены, печеночных вен.Эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС)проводиливотделенииэндоскопической диагностики УКБ№2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова(заведующий отделением – к.м.н. П.В. Павлов) на аппарате «Olympus» (Япония).Цель исследования состояла в оценке состояния вен пищевода и кардиальногоотдела желудка, слизистой желудка и 12-перстной кишки (для выявленияпортальной гастропатии, варикозного расширения вен пищевода (ВРВП)).Степень ВРВП оценивали в соответствии с эндоскопической классификацией,представленной в таблице 2.Таблица 2Классификация степени варикозного расширения вен пищевода [16]Степень варикозногоПризнакирасширениявен пищевода1При надавливании эндоскопом размер вен уменьшается2При надавливании эндоскопом размер вен неуменьшается3Вены сливаются по всей окружности пищеводаПри указании в заключении ЭГДС сочетанной степени варикозногорасширения вен пищевода (например, ВРВП 2-3 ст.), устанавливали болеетяжелую степень.Наряду с этим, каждому пациенту выполняли электрокардиограмму (ЭКГ,отделение функциональной диагностики УКБ№2 Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова, заведующая отделением Ардашева О.Н.) с оценкой частоты ирегулярности сердечных сокращений, функции проводимости, интервалов PQ,QRS, QT, физического состояния сердца (гипертрофия левого желудочка),наличия или отсутствия острого или хронического повреждения миокарда(инфаркт миокарда, ишемия миокарда). На основании длительности интервала QT38и величины интервала RR по формуле Базетта рассчитывали коррегированныйинтервал QT (QTc) [26]:QTC = QT/√ RR (3).При значении интервала QTc >0,44 сек делали заключение об удлиненииинтервала QTc [23, 120].Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ), при которой фиксировалиразмеры камер сердца, толщину стенок, фракцию выброса и диастолическуюфункцию левого желудочка (ЛЖ), проводилась в отделении ультразвуковойдиагностики УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова врачом, к.м.н. МусинойН.П. (заведующая отделением – к.м.н. Татаркина М.А.) на аппарате «Acuson128XP cardio/10».Дилатацию предсердий и желудочков диагностировали при увеличениихотябыодногоизразмеров.Увеличениетолщинымежжелудочковойперегородки и/или толщины задней стенки левого желудочка до 1,1 см или болеесвидетельствовалоогипертрофиимиокарда.Наличиедиастолическойдисфункции оценивали по величине отношения E/A, снижение которого менее 1свидетельствовало о диастолической дисфункции. Массу миокарда левогожелудочка рассчитывали по формуле [9]:LVmass=0,832*[(IVSd + LVIDd + PWd)3 – (LVIDd)3] + 0,6 (4), гдеLVmass – масса миокарда левого желудочка в г; IVSd – толщинамежжелудочковой перегородки в диастолу в см; LVIDd – внутренний размерлевого желудочка в диастолу в см; PWd – толщина задне-боковой стенки левогожелудочка в диастолу в см.Водородно-дыхательный тестВсем пациентам с ЦП с целью диагностики синдрома избыточного ростабактерий в тонкой кишке проводили водородный дыхательный тест.
Для этогоприменяли аппарат Gastro+ GASTROLYZER (производитель фирма Bedfont,Великобритания, рисунок 1), который измеряет уровень водорода в выдыхаемомвоздухе. Водород вырабатывается в просвете кишечника при воздействии39бактерий на углеводы в толстой и тонкой кишке. Полученный таким образомводород транспортируется в кровоток, с током крови достигает легких, после чегоего можно обнаружить в выдыхаемом воздухе.
Еще в 1969 г. группой авторовбыла установлена взаимосвязь между образованием водорода в просветекишечника и его выделением с выдыхаемым воздухом [11].Рисунок 1 - Аппарат GASTROLYZER для проведения водородного дыхательноготестаЗа сутки до исследования пациентам рекомендовали исключить из рационапитаниямедленновсасываемыеуглеводырастительную клетчатку, поскольку они(хлеб,картофель,злаки)имогут способствовать задержкеэкскреции водорода с выдыхаемым воздухом. Последний прием пищи былразрешен за 12 часов до исследования. С целью предотвращения гипервентиляциии последующего изменения концентрации водорода пациентам рекомендоваливоздержаться от курения и выполнения физической нагрузки в течение 2 часов дои во время проведения теста.
Утром после санации ротовой полости производилизабор образца выдыхаемого воздуха (базальный уровень). Далее пациенту давали400 мл воды, в которой было растворено 15 г лактулозы. Образцы выдыхаемоговоздуха собирали каждые 15 минут в течение первого часа после приема раствораи каждые 30 минут в течение второго часа (всего 6 проб).Уздоровогочеловекаповышениеуровняконцентрацииводородапроисходит примерно через 2-2,5 часа после приема субстрата и связано с его40метаболизмом в толстой кишке [29] (рисунок 2А). При синдроме избыточногороста бактерий возможны 2 варианта кривых зависимости концентрации водородав выдыхаемом воздухе от времени.
Во-первых, концентрация водорода ввыдыхаемом воздухе может быть изначально высокой – более 20 частиц намиллион (ppm, рисунок 2Б). Во-вторых, кривая может иметь два пика: первый пик(повышение концентрации водорода на >12 ppm) наблюдается в течение первых90 мин, а второй пик, менее выраженный, отражающий расщепление субстрата,поступившего в слепую кишку – в течение оставшегося времени исследования(рисунок 2В).У здорового человекаАПри синдроме избыточного роста бактерийв кишечникеБВ41Рисунок 2 - Изменение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе у здоровых(А) лиц и при синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике (Б, В)Определение степени тяжести ЦПСтепеньтяжестипораженияпечениоценивалиспомощьюмодифицированной классификации степени тяжести циррозов по Child-Pugh(таблица 3) и шкале MELD (Model For End-Stage Liver Disease) и MELD-Na [4].Таблица 3Классификация степени тяжести цирроза по Child-Pugh [33]БаллыПоказательАсцитЭнцефалопатия1НетНетУровень билирубина (мг/дл)<2,0Уровень альбумина (мг/л)>3,5Удлинение ПВ (сек.)1-3Общее количество баллов2НебольшойНебольшая/умеренная2-32,8-3,54-63Умеренный/большойУмеренная/выраженная>3,0<2,8>6,0Класс5-67-910-15АВСИндекс MELD и MELD-Na рассчитывали по следующим формулам [4]:MELD = (0.957 * ln(креатинин сыворотки, мг/дл * 88.41) + 0.378 *ln(билирубин сыворотки, мг/дл * 117.1042) + 1.120 * ln(МНО) + 0.643) * 10 (3),где МНО – международное нормализованное отношение;1 - коэффициент пересчета креатинина из мг/дл в мкмоль/л;2 - коэффициент пересчета билирубина из мг/дл в мкмоль/л;Значения менее 1 мг/дл (<88.4 мкмоль/л креатинина и <17.104 мкмоль/лбилирубина) принимались равными 1.MELD-Na (по натрию) = MELD + 1.32*(137-натрий) – [0.033*MELD*(137натрий сыворотки)] (4).42В зависимости от количества баллов по шкале MELD определяли 3-хмесячную смертность:40 и более — смертность 71,3%30–39 — смертность 52,6%20–29 — смертность 19,6%10–19 — смертность 6,0%<9 — смертность 1,9%Статистическая обработка данныхОбработку данных проводили с помощью статистического пакета ―SPSS‖,Ver.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
