Диссертация (1140369), страница 20
Текст из файла (страница 20)
было зафиксировано у 9 (19,1%) пациентовс ЦП, при этом класс ЦП по Child-Pugh не оказывал значимого влияния наналичие артериальной гипотензии. Кроме того, количество баллов по шкалеMELD и MELD-Na у пациентов cо сниженным и нормальным среднимартериальным давлением достоверно не различалось. Таким образом, нам неудалось установить взаимосвязь между уровнем артериального давления итяжестью течения заболевания печени, что, вероятно, обусловлено небольшимколичеством пациентов со сниженным средним артериальным давлением ввыборке.При анализе лабораторых данных у пациентов с нормальным и сниженнымсредним артериальным давлением было установлено, что уровень натрия упациентов со сниженным средним артериальным давлением достоверно ниже,чем у пациентов со средним артериальным давлением >80 мм рт.ст.
Известно, чтоснижение уровня натрия у пациентов с ЦП является фактором неблагоприятногопрогноза [64, 114], а среди механизмов развития гипонатриемии выделяют дваосновных: гипонатриемия вследствие гиповолемии (например, при проведенииинтенсивной диуретической терапии) и гипонатриемия вследствие гиперволемииили гипонатриемия разведения [64].В настоящем исследовании терапию диуретиками получали приблизительноравное количество больных со сниженным и нормальным средним артериальнымдавлением. Следовательно, причиной более низкого уровня натрия у пациентов сосниженным средним артериальным давлением может выступать гиперволемия,как результат повышения внеклеточного обьема жидкости.
В этом случае речьидет об индукции у пациентов с ЦП и портальной гипертензией синтеза оксидаазота, простагландинов, снижении эффективного объема циркулирующей крови ивпоследствии активации ренин-ангиотензиновой системы и увеличении секрецииантидиуретического гормона. Действительно, у 100% пациентов с ЦП со130сниженным средним артериальным давлением, включенных в работу, былвыявлен асцит, одно из проявлений портальной гипертензии, тогда как средипациентов со средним артериальным давлением >80 мм рт.ст. асцит былдиагностирован в 84% случаев. Кроме того, диаметр воротной вены при УЗИорганов брюшной полости у пациентов с ЦП со сниженным среднимартериальным давлением, по нашим данным, статистически значимо превышалтаковой у пациентов с ЦП с нормальным уровнем среднего артериальногодавления.Вероятно, снижение уровня натрия, учитывая схему событий, описаннуювыше, может играть роль в патогенезе артериальной гипотензии пациентов с ЦП.Это предположение подтверждают результаты экспериментального исследованияу крыс, в котором было продемонстрировано влияние оксида азота на развитиеартериальной гипотензии при ЦП с асцитом [40].Входенастоящегоисследованиявзаимосвязьмеждуэлектрофизиологическими нарушениями миокарда и уровнем артериальногодавления у пациентов с ЦП не была выявлена.
Тем не менее, нам удалосьустановить, что снижение среднего артериального давления у пациентов с ЦПсопровождается увеличением отношения E/A, ударного объема и конечнодиастолического объема левого желудочка, что указывает на ассоциацию междупоражением сердца при ЦП и артериальной гипотензией. Подтверждениемсуществования такой взаимосвязи выступает и выявленная нами зависимостьмежду снижением среднего артериального давления и повышением уровня NTpro-BNP.Таким образом, по нашим данным, ЦКМ, определяемая по наличию, покрайней мере, одного из двух основных критериев (систолическая илидиастолическая дисфункция), была диагностирована у 27,7% пациентов с ЦП,причем среди них преобладали пациенты с ЦП класса B по Child-Pugh.Установлено, что на функциональную активность сердечно-сосудистой системы упациентовсЦПоказываютвлияниеследующиефакторы:портальнаягипертензия, наличие СИБР и инфекции C.
difficile. Взаимосвязь между ЦКМ и131артериальной гипотензией у больных ЦП, установленная в настоящей работе,позволяет предположить новые механизмы в патогенезе повреждения сердечнососудистой системы при ЦП.132Выводы1. Артериальная гипотензия, определяемая снижением среднего АД ниже80 мм рт.ст., выявлена у 19,1% пациентов с циррозом печени, 55,5%соответствует классу C по Child-Pugh, 44,5% - классу В по Child-Pugh.2. Диастолическая дисфункция была диагностирована у 27,7% пациентов сЦП, среди них преобладали больные с ЦП класса B по Child-Pugh(69,2%). Выявлена слабая и очень слабая корреляционная связь междууровнем среднего АД и величиной ударного объема, а также отношениемE/A, что указывает на ассоциацию поражения сердца при ЦП сартериальной гипотензией.Удлинение интервала QTс >0,44 сек у пациентов с ЦП, рассчитанного поформуле Базетта, зарегистрировано у 38,3% исследуемых, что вероятнообусловлено дилатацией мезентериальных сосудов и развитием портосистемных шунтов.3.
Отмечено снижение уровня сывороточного натрия у пациентов ЦП сосниженным средним АД (p=0,03). Также у этих пациентов определенатенденция к увеличению размеров воротной вены по данным УЗИбрюшной полости (p=0,049), что указывает на нарастающую портальнуюгипертензию за счет накопления жидкости в мезентериальных сосудах иявляетсяиндикаторомразвитияупациентовсЦП,помимоцирротической кардиомиопатии, гепатоваскулярного синдрома.4. Выявлено повышение уровня N-концевого предшественника мозговогонатрийуретического пептида (NT-proBNP) у 55,3% пациентов с ЦП.Между уровнем NT-proBNP и величиной среднего артериальногодавления у пациентов с ЦП классов B и C по Child-Pugh существуетстатистически значимая слабая отрицательная корреляционная связь.
Упациентов со средним АД ниже 80 мм рт. ст. уровень NT-proBNPстатистически значимо выше, чем у пациентов с нормальным иповышенным средним АД, что при сохранном в норме уровнем УО и ФВкосвенно указывает на вазодилатирующую функцию NT-proBNP.1335. СИБР диагностирован у 38,3% пациентов. При анализе показателейЭХО-КГ только величина отношения E/A была статистически значимониже у пациентов с СИБР.6.
Инфекция C. difficile зарегистрирована у 55,3% больных с ЦП.Статистически значимой связи между наличием инфекции C.difficile игемодинамическими нарушениями выявлено не было.7. Снижение уровня кортизола в слюне у пациентов с декомпенсированнымЦП ниже диагностического порогового значения выявлено в 4,3%случаев. Не обнаружена связь снижения уровня кротизола с низким АД.Выявленастатистическизначимаяслабаяположительнаякорреляционная связь уровня кортизола в слюне с величиной СОЭ(р=0,012) иконечно-систолическим размером левого желудочка(р=0,033).8. Выявленные в настоящем исследовании связи между сниженным АД иналичием диастолической дисфункции, повышением уровня NT-proBNP,снижением концентрации Na+ в сыворотке крови, а также наличиемдилатации воротной вены, позволяют считать основными механизмамиартериальнойгипотензииубольныхЦП-цирротическуюкардиомиопатию, гипонатриемию, а также дилатацию мезентериальныхсосудов.134Практические рекомендации1.Целесообразным представляется выполнение всем пациентам с ЦПэхокардиографического исследования с целью исключения функциональныхизменений сердечно-сосудистой системы, а при выявлении изменений исследование уровня NT-proBNP.2.Выявленное в результате проведенного исследования повышениеуровня NT-proBNP, а также диастолическая дисфункция при артериальнойгипотензии, могут быть признаком скрытой сердечной недостаточности в рамкахЦКМ.
Отмечена тенденция к гепатоваскулярному синдрому у пациентов с ЦП,что обусловлено гипонатриемией, расширением воротной вены и соответственнонакоплением жидкости в спланхнических сосудах, атакже вероятноассоциировано с гипопротеинемией (гипоальбуминемией) у данных пациентов.
Всвязи с чем своевременная коррекция гипоальбуминемии и дальнейшиетрансфузии альбумина в дозе 20 г один раз в 2 недели более продолжительноевремя сохраняют компенсацию состояния пациентов с ЦП, что тем самым такжеприведет к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы у этихпациентов.3.Учитывая высокую частоту инфекции C. difficile (55,3%) у пациентовЦП класса В и С по Child-Pugh, всем пациентам с ЦП следует выполнятьисследование кала на токсины А и В C. difficile. Назначение антибактериальнойтерапиисцельюассоцииированнойдиспепсией,предотвращенияболезни,синдромомкотораядальнейшегоможетраздраженногоразвитияпроявлятьсякишечника,C.difficile-функциональнойдиареей,необходиморассматривать с учетом индивидуальных показаний в каждом конкретном случае.4.При СИБР отмечается тенденция к снижению величины отношенияE/A, то есть развитию диастолической дисфункции у данной группы больных.Соответственно своевременная коррекция СИБР положительно скажется нагемодинамических показателях пациентов с декомпенсированным ЦП.135Список сокращенийАБ – антибактериальные препаратыАД – артериальное давлениеАЖ – асцитическая жидкостьВРВ – варикозно-расширенные веныГКС – клюкокортикостероидыГРС – гепаторенальный синдромИПП – ингибиторы протонной помпыКДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочкаКДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочкаКСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочкаКСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочкаКСГ - кортизол-связывающий глобулинЛЖ – левый желудочекЛП – левое предсердиеЛПВП - липопротеиды высокой плотностиМЖП – межжелудочковая перегородкаПГ – портальная гипертензияПЖ – правый желудочекПП – правое предсердиеПЭ – печеночная энцефалопатияСААГ – сывороточно-асцитический градиентУЗИ – ультразвуковое исследованиеУО – ударный объемФВ – фракция выбросаЦКМ – цирротическая кардиомиопатияЦП – цирроз печениЭГДС - эзофагогастродуоденоскопияЭКГ - электрокардиограмма136ЭХО-КГ – эхокардиографическое исследованиеClostridium difficile – C.
difficileNT-proBNP – N-концевой предшественник мозгового натрийуретическогопептида137Список литературы1. Ардатская М. Д., Логинов В. А., Минушкин О. Н. Синдром избыточногобактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функциейжелудка: некоторые аспекты диагностики. // Экспериментальная и клиническаягастроэнтерология. – 2014; 112 (12)- с.
30–36.2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей подредакцией В. Т. Ивашкина. – 2-е изд. – М.: ООО «Изд. Дом «М-вести», 2005.3. Буеверов А.О. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит // Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей - 2-е изд.М., 2005. – Гл. 5 - С.253.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
