Диссертация (1140369), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Объяснитьналичие таких ассоциаций, по нашему мнению, можно тем, что, как былоустановлено ранее [62],на уровень NT-pro-BNP способны влиять не толькопараметры гемодинамики и показатели функционального состояния сердечнососудистой системы, но и некоторые лабораторные переменные, в частности,уровень гемоглобина, альбумина, креатинина и др.Авторами ряда работ, посвященных изучению уровня NT-pro-BNP упациентов с ЦП [60, 73, 90], установлена взаимосвязь между повышением уровняNT-pro-BNP и изменением параметров ЭКГ и ЭХО-КГ.
Так, было показано, чтоповышение уровня NT-pro-BNP ассоциировано с удлинением интервала QTc [60,90], наличием систолической и диастолической дисфункции [89, 90], утолщениеммежжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, а такжеувеличением размеров левого предсердия [60, 73, 90].Согласно результатам настоящего исследования, уровень NT-pro-BNPкоррелировал с размерами левого и правого предсердий, а также конечносистолическим и конечно-диастолическим размерами левого желудочка, чтосогласуется с описанными выше данными. Тем не менее, наличие гипертрофиимиокарда левого желудочка и диастолической дисфункции, в соответствии сполученными нами результатами, не оказывало значимого влияния на уровеньNT-pro-BNP у больных ЦП.
Аналогично, ни длительность интервала QTc, ни120длительность интервала QT не были ассоциированы с повышением уровня NTpro-BNP у группы больных, включенных в настоящее исследование.Shi и соавт. [115], которым также не удалось установить зависимость междууровнем NT-pro-BNP и длительностью интервала QTc, предлагают следующеевозможное объяснение таких различий в результатах исследований. Доказано, чтопризнаки сердечной недостаточности могут быть выявлены при повышенииуровня NT-pro-BNP >500 пг/мл.
У пациентов же с уровнем NT-pro-BNP менееустановленногозначения,помнениюShiисоавт.[115],нарушениефункциональной активности сердечно-сосудистой может не наблюдаться, иповышение уровня NT-pro-BNP в этом случае обусловлено другими причинами,например, нарушением метаболизма белка в печени и/или почках. В работе Shi исоавт. [115] уровень NT-pro-BNP ни у одного пациента не достиг указанногопограничного значения, с чем авторы и связывали отсутствие ассоциации междуповышением уровня белка и электрофизиологическими изменениями. Внастоящем исследовании уровень NT-pro-BNP превышал 500 пг/мл у 6 пациентовс ЦП и находился в пределах от 510,17 пг/мл до 1135,59 пг/мл; длительностьинтервала QTc у них была равна в среднем 0,44 сек (минимум-максимум: 0,340,48сек).Очевидно,такоенебольшоеколичествобольныхявляетсянедостаточным для подтверждения закономерностей, описанных ранее другимиавторами.Следующая задача проведенного исследования состояла в характеристикевзаимосвязи между цифрами артериального давления и функциональнымсостоянием надпочечников у обследованных пациентов.
Установлено, чтонадпочечниковая недостаточность, диагностируемая при снижении базальногоуровня общего кортизола в сыворотке по данным различных авторов менее 9мкг/дл (250 нмоль/л) [49] или менее 450 нмоль/л [46, 123] и базального уровнякортизола в слюне менее 1,8 нг/мл (или 6,25 нмоль/л) [79], часто наблюдается упациентов с ЦП, особенно у пациентов с тяжелой декомпенсацией ЦП.Механизмы развития надпочечниковой недостаточности у пациентов с ЦПостаются в значительнойстепени неизвестными; предполагают влияние121следующих факторов: снижения уровня холестерина липопротеинов высокойплотности(ЛПВП),эндотоксинемии,повышенияструктурныхуровняпровоспалительныхповрежденийнадпочечниковцитокинов,вследствиекровоизлияния или инфаркта, а также резистентности к кортизолу [122, 125].Из 47 пациентов с ЦП классов В и С по Child-Pugh, включенных внастоящееисследование,снижениеуровнякортизолавслюнеменеедиагностического порогового значения было зарегистрировано у 2 пациентов:уровень кортизола в слюне у них составил 4,2 и 5,2 нмоль/л.
У одного больногобыл диагностирован ЦП алкогольной этиологии класса В по Child-Pugh, а удругого – ЦП вирусной этиологии класса С по Child-Pugh. Что касается уровнясреднего артериального давления, у первого пациента он находился в пределахнормальных значений (80-90 мм рт.ст.), а у второго пациента был снижен до 76,67мм рт.ст. Безусловно, такое количество пациентов и неоднородность данных непозволяют провести анализ влияния нарушения функции надпочечников напатогенез артериальной гипотензии у больных ЦП в настоящем исследовании.Вероятным объяснением такому составу исследуемой популяции можетвыступать описанная в литературе закономерность между тяжестью течениязаболевания печени и распространенностью надпочечниковой недостаточности.Так,былопоказано,чтонадпочечниковаянедостаточностьнаиболеераспространена среди пациентов с декомпенсированным ЦП, в частностипациентов с ЦП и сепсисом, эпизодом кровотечения из ВРВП и тд.
В то же время,в представленную работу были включены больные со стабильным на моментпроведения исследования течением ЦП классов B и C по шкале Child-Pugh, укоторых распространенность поражения надпочечников в соответствии слитературными данными, является более низкой [122].При проведении корреляционного анализа с целью выявления взаимосвязеймежду уровнем кортизола в слюне и тяжестью течения заболевания печени,лабораторными показателями, параметрами ЭКГ и ЭХО-КГ, были полученыследующие результаты: уровень кортизола в слюне статистически значимо122коррелировал только с величиной СОЭ и конечно-систолического размера левогожелудочка.Авторыопубликованныхисследованийпроводилисопоставлениехарактеристик пациентов, результатов лабораторных и инструментальных тестову больных ЦП с надпочечниковой недостаточностью и без нее [49, 122, 125].Установлено, что у пациентов с ЦП и надпочечниковой недостаточностьюотмечаются более тяжелое течение заболевания печени (выше класс ЦП по шкалеChild-Pugh, большее количество баллов по шкале MELD), а также более низкиеуровни общего холестерина и холестерина ЛПВП [49, 122, 125].
Данные овзаимосвязи уровней кортизола в слюне или общего кортизола в сыворотке споказателямидругихлабораторныхилиинструментальныхтестовнепредставлены.В начале этой главы уже упоминались полученные нами данные о влиянииСИБР и инфекции C. difficile на функциональное состояние сердечно-сосудистойсистемы, тем не менее, мы хотели бы подробнее остановиться на обсуждениидругих результатов анализа подгрупп пациентов в зависимости от наличия СИБРи инфекции C. difficile.Синдром избыточного бактериального роста на основании результатовводородного дыхательного теста с лактулозой в настоящей работе былдиагностирован у 18 (38,3%) больных, причем преобладали среди них больныеЦП класса C по Child-Pugh (11/18; 61,1%).
Аналогичные результаты былиполучены в исследовании Lakshmi и соавт. [74]: СИБР был диагностирован у 42(24,1%) пациентов с ЦП, при этом среди них преобладали пациенты с ЦП классаB по Child-Pugh (16/42; 38,1%).Согласно данным, представленным в работах других авторов [25, 36, 39,100], распространенность СИБР при ЦП несколько выше и колеблется в пределахот 30 до 70%. В некоторых из них [25, 36, 39, 100] была продемонстрированавзаимосвязь между классом ЦП по шкале Child-Pugh и частотой возникновенияСИБР, а именно увеличение частоты СИБР при увеличении класса ЦП по шкалеChild-Pugh, что нашло отражение и в результатах проведенного исследования.123Кроме того, нами установлено, что количество баллов по шкале MELD былостатистически значимо выше в группе пациентов с СИБР, чем у пациентов безСИБР.Несмотря на то, что Morencos и соавт.
[36] и Bode и соавт. [30] выявиливзаимосвязь между этиологией ЦП и распространенностью СИБР (авторыпоказали, что частота СИБР у пациентов с ЦП алкогольной этиологии выше, чему пациентов с ЦП другой этиологии), в настоящем исследовании такаязакономерность не была установлена. Эти данные соответствуют результатамработы Lakshmi и соавт. [74], включавшей 174 пациента с ЦП, которые показаличто СИБР одинаково часто может быть диагностирован у пациентов с ЦП любойэтиологии.По нашим данным, статистически значимые различия в распространенностиСИБР среди пациентов с асцитом различной степени выраженности и пациентовбез асцита не обнаружены.
Сопоставимые результаты были получены в работахLakshmi и соавт. [74] и Yang и соавт. [130], которые показали, что наличие асцитаи/или других признаков нарушения функции печени не оказывало значимоговлияния на развитие СИБР.Инфицированиеасцитическойжидкостинаоснованиимикробиологического исследования и посева асцитической жидкости не былодиагностировано ни у одного пациента с ЦП, включенного в настоящееисследование.
Поэтому анализ взаимосвязи между частотой такого осложненияЦП и СИБР не проводили. По мнению Bures и соавт. [35] СИБР выступаетнезависимым фактором риска развития спонтанного бактериального перитонита(СБП), тем не менее данные о взаимосвязи СИБР и СПБ противоречивы [25, 37].Более того, роль СИБР в патогенезе СБП на данный момент не установлена [35].В некоторых исследованиях было показано, что применение ингибиторовпротонной помпы ассоциировано с увеличением частоты возникновения СИБР[78, 102], в то время, как в других такая закономерность не была выявлена [98].По нашим данным, частота СИБР у пациентов, получавших и не получавшихингибиторыпротоннойпомпы,быласопоставимой,чтосогласуетсяс124результатами работы Lakshmi и соавт.
[74]. Это наблюдение можно объяснитьтем, что для пациентов с ЦП независимо от факта назначения ингибиторовпротонной помпы, характерна гипо- или ахлоргидрия, которую рассматривают вкачестве одного из этиологических факторов СИБР [35, 74].В настоящее время вопрос о необходимости назначения антибактериальныхпрепаратов пациентам с ЦП и асцитом с целью профилактики СИБР и СБПостается открытым [74].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
