Диссертация (1140369), страница 19
Текст из файла (страница 19)
С одной стороны, такая тактика может привести кпоявлениюираспространениюантибиотикорезистентныхштаммовмикроорганизмов, а с другой – назначение антибактериальных препаратовопределенной категории больных, возможно, позволит сократить частотувозникновения СБП, уменьшить потребность в назначении антибактериальнойтерапии или сократить сроки ее проведения. В выполненной работе частота СИБРу пациентов, получавших и не получавших антибактериальные препараты втечение 6 месяцев до включения в исследование, была сопоставимой.При анализе лабораторных параметров у пациентов с СИБР и без СИБРбыло установлено, что уровни общего и прямого билирубина в первой группебольных статистически значимо превышают таковые во второй. Такой результатподтверждает ранее выявленную закономерность о более высокой частоте СИБР упациентов с ЦП класса С по Child-Pugh по сравнению с пациентами с ЦП класса Bи A по Child-Pugh.Влияние портальной гипертензии на риск возникновения СИБР оценивалиGunnarsdottir и соавт.
[57]. В исследование были включены 24 пациента с ЦП, изних у 12 была диагностирована портальная гипертензия. Согласно результатаманализа, СИБР был выявлен у 33% пациентов с ЦП и портальной гипертензией.Авторы сделали заключение о том, что портальная гипертензия может вытупатьдополнительным фактором риска нарушения моторики тонкой кишки и развитияСИБР. С целью изучения роли портальной гипертензии в патогенезе СИБРLakshmi и соавт.
[74] оценивали распространенность СИБР у пациентов снецирротической портальной гипертензией (n=28) и здоровых лиц (n=51). Авторыпоказали, что распространенность СИБР у пациентов с нецирротической125портальной гипертензией сопоставима с таковой у здоровых лиц. Это указываетна то, что в патогенезе СИБР, по-видимому, основную роль играют другиефакторы, а не портальная гипертензия. По нашим данным частота выявленияВРВП при ЭГДС у пациентов с СИБР и без СИБР достоверно не отличалась.Аналогично, по данным УЗИ органов брюшной полости зависимость междуналичием СИБР и признаков портальной гипертензии не установлена.Что касается инфекции C.
difficile, она была зарегистрирована у 26 (55,3%)больных ЦП классов B и C по Child-Pugh, из них у 9 (19,1%) больных приисследовании кала был выявлен токсин А C. difficile, а у 26 (55,3%) больных –токсин B C. difficile. В группе пациентов, инфицированных C. difficile,преобладали пациенты с ЦП класса B по Child-Pugh (15/26; 57,69%).Все исследования по изучению эпидемиологии инфекции C.
difficile средипациентов с хроническими заболеваниями печени, в том числе на стадии цирроза,а также пациентов, которым планируется проведение или уже проведена операциятрансплантации печени, опубликованные к настоящему времени являютсяретроспективными. Поэтому при анализе представленных в них данных о частотеи распространенности инфекции C. difficile следует учитывать влияниенесколькихфакторов:1)чувствительностьсистемыМеждународнойклассификации болезней не превышает 82%; 2) применение различных методовдиагностики; 3) насколько внедрены в практику того или иного медицинскогоучреждения методы диагностики инфекции C.
difficile (как правило, чем чащеприменяются диагностические тесты, тем выше частота выявления инфекции C.difficile) [121].Так, частота инфекции C. difficile в различных исследованиях колеблется впределах от 1,6% до 5,7% [33, 116] у пациентов с ЦП, от 2,7% до 16,7% [6, 92] упациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, и достигает12,4% [92] у пациентов, перенесших операцию трансплантации печени.
Частотаинфекции C. difficile у пациентов с ЦП, относящихся к категории бессимптомныхносителей, составляет 20% [24].126В настоящем исследовании частота инфекции C. difficile у пациентов с ЦПсоставила 55,3% и превышала таковую в работах, описанных выше. Этуособенность можно объяснить тем, что исследование кала на токсины C. difficileвыполняли всем пациентам, включенным в исследование. Такая тактика, какупоминалось ранее, ведет к более высокой частоте выявления инфекции C.difficile у пациентов.Согласно результатам работ Loo и соавт. [83] Garcia-Tsao и соавт.
[51],Brown и соавт. [34], наиболее значимым фактором риска инфекции C. difficile упациентов с ЦП выступает прием антибактериальных препаратов, в частностицефалоспоринов третьего поколения, часто назначаемых пациентам с ЦП, ифторхинолонов [83, 121]. Напротив, применение рифаксимина, по-видимому, несопровождается повышением риска инфекции C. difficile [97]. Более того, былопоказано, что этот препарат эффективен в лечении рецидивирующей инфекции C.difficile у пациентов с ЦП, перенесших операцию трансплантации печени [96].Несмотря на то, что существует ряд антибактериальных препаратов, рискразвития инфекции C. difficile на фоне терапии которыми наиболее высок, следуетучитывать, что и применение метронидазола и ванкомицина может служитьпричиной возникновения инфекции C.
difficile [121].В соответствии с результатами настоящего исследования, пациенты, укоторыхбылустановлендиагнозинфекцииC.difficile,получалиантибактериальные препараты, в том числе метронидазол, чаще, чем пациенты,неинфицированные C. difficile. Тем не менее, эти различия достигли уровнястатистической значимости только при сопоставлении подгрупп больных,получавшихинеполучавшихметронидазол.Такиеданныеследуетинтепретировать с осторожностью, поскольку метронидазол является препатомвыбора в лечении инфекции C.
difficile. Кроме того, следует отметить, чтоназначение рифаксимина не оказывало значимого влияния на частоту инфекцииC. difficile среди пациентов с ЦП, включенных в исследование, что согласуется спредставленными выше данными литературы об относительной безопасностипрепарата [96, 97].127К дополнительным факторам риска инфекции C. difficile у пациентов схроническими заболеваниями печени различной этиологии Trifan и соавт. [121]относят пожилой возраст, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний,частые и длительные госпитализации, прием иммуносупрессивных препаратов,хирургические вмешательства и прием ингибиторов протонной помпы.По данным недавно проведенного исследования, терапию ингибиторамипротонной помпы получают 78,3% пациентов с ЦП [43].
Bajaj и соавт. [22]показали,чтоприменениеингибиторовпротоннойпомпыспособствуетувеличению риска возникновения инфекции C. difficile у пациентов с ЦП в 37,7раз (отношение шансов (ОШ) 37,7, 95% доверительный интервал (ДИ) 6,22–227,6). В то же время Surawicz [118] не удалось продемонстрировать взаимосвязьмежду приемом ингибиторов протонной помпы и увеличением риска инфекции C.difficile у пациентов с ЦП. Полученные в настоящем исследовании данныесогласуются с результатами Surawicz [118]: прием ингибиторов протонной помпыне был ассоциирован с повышенным риском инфекции C. difficile.Что касается остальных вероятных факторов риска инфекции C.
difficile,перечисленных Trifan и соавт. [121], ни возраст пациентов, ни мужской пол, нигоспитализациявтечениеисследования,нифакт6месяцев,наличияпредшествовавшихсопутствующихпроведениюзаболеваний,нииммуносупрессивная терапия не оказывали значимого влияния на частотуинфекции C. difficile у пациентов с ЦП, включенных в работу. Объяснить этоможно тем, что в настоящем исследовании количество пациентов с тем или инымпотенциальнымфакторомрискаинфекцииC.difficileприЦП,былонезначительным (например, только 4 пациента получали иммуносупрессивнуютерапию, а сопутствующими заболеваниями страдали менее 10 пациентов),поэтому взаимосвязь, установленную раннее другими исследователями, вывить неудалось.
Аналогичные результаты были получены в частности в исследованииBajaj и соавт. [22].При анализе лабораторных параметров у пациентов, инфицированных инеинфицированных C. difficile, было установлено, что уровни фибриногена,128креатинина и натрия в первой группе больных статистически значимо превышаюттаковые во второй.
Hashimoto и соавт. [59] в своей работе показали, чтоповышение уровня креатинина >1,5 мг/дл у пациентов с ЦП до операциитрансплантации печени выступает независимым фактором риска инфекции C.difficile в течение 3 месяцев после операции. Такой результат подтверждает иописанную в литературе закономерность об увеличении частоты инфекции C.difficile у пациентов с ЦП по мере увеличения класса ЦП по шкале Child-Pugh [59,121], а также у пациентов с более тяжелым течением заболевания (например,алкогольного гепатита, что было показано в нашем исследовании на основанииколичества баллов по индексу Maddrey).Исследования по изучению влияния портальной гипертензии на рисквозникновения инфекции C. difficile в настоящее время не опубликованы. Ввыполненной нами работе частота выявления ВРВП при ЭГДС у пациентов,инфицированных и неинфицированных C.
difficile, достоверно не отличалась.Аналогично, по данным УЗИ органов брюшной полости зависимость междуналичием инфекции C. difficile и признаков портальной гипертензии неустановлена.Переходя к обсуждению последней задачи настоящего исследования факторов, влияющих на развитие артериальной гипотензии у пациентов с ЦП,следует отметить, что в настоящий момент большинство исследований,посвященных проблеме артериальной гипотензии при ЦП представляют собойэкспериментальные исследования у животных моделей [31, 40]. Нам удалосьнайти лишь два клинических исследования по изучению факторов, влиющих наразвитие артериальной гипотензии при ЦП [44, 91].
В одном из них [44] былоустановлено, что снижение среднего артериального давления чаще наблюдается упациентов с ЦП класса C по Child-Pugh. Кроме того, авторы работы показали, чтовыживаемость пациентов с артериальной гипотензией значительно снижается посравнению с пациентами с нормальным уровнем артериального давления (75%10% по сравнению с 91%6%, p<0,001). Авторы другого исследования [91]продемонстрировали, что одним из медиаторов, определяющих развитие129артериальной гипотензии при ЦП, может выступать гамма-аминомасляннаякислота.Согласнорезультатампроведеннойработы,снижениесреднегоартериального давления <80 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
