Диссертация (1140250), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Разработка методики оценки и стратификации рисков на основаниискоринговых моделей.473.3. Провести оценку и стратификацию риска развития хроническойболезнипочекстадий3-5убольныххроническимгломерулонефритом.4. Провести оценку и стратификацию риска развития резистентнойартериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом.5. Разработать рекомендации по внедрению методики стратификации наосновании скоринговых моделей в практическое здравоохранение.48Таблица №1 -- Характеристика этапов исследования№12345ЗадачаЕдиницы наблюденияМетодыИзучить1организационные подходык реализации программ управлениярисками в профилактике ХБП.Единица библиографии (научнаястатья, монография, нормативноправовой документ, ГОСТ Р, ISO ипр.)АналитическийОпределить2распространенностьфакторов риска прогрессированияхронической болезни почек упациентов с хроническимгломерулонефритом..Пациент нефрологического отделениястационара клиникинефрологического отделения клиникинефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней мм.
Е.М.Тареева УКБ№3 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет)Единица библиографии,случай оказания медицинскойпомощи пациенту с хроническимгломерулонефритомСоциологическийНормативно-правовой документ,регламентирующий оказаниемедицинской помощи и назначениелекарственной терапии.Учреждение оказывающеемедицинскую помощь больным сХБП.Случай оказания медицинскойпомощи пациенту с хроническимгломерулонефритомВыкопировка из нормативноправовых документов,выкопировка данных измедицинской документации, методэкспертных оценок,статистический, математическоемоделирование.Разработать3методикустратификации риска в рамкахпрофилактических программ ХБП,провести оценку и стратификациюриска развития хронической болезнипочек 3-5 стадий у больныххроническим гломерулонефритом..Провести3оценку и стратификациюриска развития резистентнойартериальной гипертензии убольных хроническимгломерулонефритом.Разработать5рекомендации повнедрению методики стратификациив практическое здравоохранение.Систематический обзорлитературы.Выкопировка данных измедицинской документации, методэкспертных оценок,статистический, математическоемоделирование.Логическое обобщениеИсточники информацииЭлектронные библиографическиебазы данных: Pubmed, Cochranelibrary, Embase, Elibrary, каталогЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУим.
И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет)Анкеты (n=116)Срокиреализации2014-2017 гг.2014 г.Электронные библиографическиебазы данных: Pubmed, Cochranelibrary, embaseИстории болезней (n=421) больныххроническим гломерулонефритом за2014 год нефрологическогоотделения клиники нефрологии,внутренних и профессиональныхболезней им.
Е.М. Тареева УКБ№3Нормативно-правовые документы,Истории болезней (n=421) больногохроническим гломерулонефритомнефрологического отделения клиникинефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е.М.Тареева УКБ№32014-2017 гг.Результаты предыдущих этаповисследования2016-2017 гг.2014-2017 гг.49Использовалисьследующиеметоды:1)Сбораинформации–анкетирование (кол-во анкет -- 116), выкопировка данных из медицинскойдокументации (кол-во историй болезней -- 421), нормативно-правовыхдокументов,клиническихиэкспертныхоценок1.Обработкианалитическийобзор2)эпидемиологическихлитературы,исследований;информациисистематический–методконтент-анализ,обзорлитературы,статистическая обработка данных, математическое моделирование.
Краткоеописание методов сбора и обработки материала приведено в таблице 1.Для изучения распространенности факторов риска прогрессированияХБП в соответствии с Задачей №2 было проведено анкетирование пациентовнефрологического стационара (n=116) клиники нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) напредмет образа жизни и факторов риска прогрессирования ХБП. Анкета былареализована на бумажном носителе, врач задавал вопросы пациенту ификсировал ответы респондента самостоятельно.
Пациенту были заданывопросы о присутствии классических факторов риска НИЗ, а такжеспецифических рисков для ХБП. Вопросы имели дубли с измененнымиформулировками.Далее для обоснования выбора методики прогнозирования был проведенаналитический обзор литературы с зафиксированной стратегией поиска помеждународным базам данных: Pubmed, Cochrane library, Embase, реализующийзадачу изучения оптимального мирового опыта прогнозирования ХБП.Для разработки методики оценки и стратификации риска на основаниискоринговых моделей (для решения задач 3 и 4) были проанализированыисторииболезнейнефрологическогобольныххроническимотделенияклиникигломерулонефритомнефрологии,(n=421)внутреннихипрофессиональных болезней им.
Е.М. Тареева УКБ№3 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и1Под экспертной оценкой в данной работе подразумевается процесс критического анализа результатовстатистической обработки данных экспертом.
Экспертом выступает сам исследователь, а также рабочая группаэкспертов врачей-нефрологов (представители Научного общества нефрологов России).50создана база данных включающая клиническую информацию о больных ХГН:антропометрические,пункционнойанамнестические,биопсии,клинико-лабораторныеинструментальныеданные,аданные,такжепереченьсиндромов, отражающих тяжесть хронического гломерулонефрита, подробноеописание БД приведено в Приложении №1.В ходе работы были использованы следующие методы биостатистики иматематического моделирования: описательная статистика – для качественныхпризнаков рассчитывались доли и 95% доверительные интервалы (ДИ), дляколичественных признаков в зависимости от вида распределения – средние истандартные отклонения, медианы и квартили; аналитическая статистика – хиквадрат Пирсона, ROC-анализ, многофакторныйанализ на основаниилогистической регрессии, создание скоринговой модели.Входеколичественныхматематическогоданныхмоделированияпроизводилсяпоискдляоптимальныхнепрерывныхдиапазоновразделения (Приложение №3), анализ пригодности признака для включения вскоринговую модель на основании Efficiency Value (EV) и Information Value(IV) – показатели, отражающие, насколько «сильна» переменная относительнопредсказания целевого события:где– количество пациентов без РАГ в диапазоне (группе);- количество пациентов с РАГ в диапазоне (группе).Полное описание по каждой переменной представлено в Приложение №4.Обучение математической модели происходило на части наблюдений избазы данных (70% наблюдений), внутренняя валидация модели проводилась натестовом наборе (30% наблюдений).
Каждому показателю, вошедшему витоговую модель, присваивались баллы в зависимости от отношений шансов51(балл и ОШ связаны линейным преобразованием), а также экспертнойкорректировкивзависимостиотклиническойзначимостифактора.Стратификация на группы риска производилась относительно вероятностинаступления неблагоприятного события – 50%.Аккумулирование базы данных было выполнено в программе MS ExcelдляWindows,статистическаяобработкаданныхвисследованииосуществлялась с помощью программ IBM SPSS 21.0, SAS 6.0.Разработкапроисходиланарекомендацийоснованиидляпрактическогологическогоздравоохраненияобобщениярезультатовпредшествующих этапов.522.2.Материалыиметодыисследованияэтапаопределенияраспространенности факторов риска прогрессирования хронической болезнипочек у пациентов с хроническим гломерулонефритом.В исследовании факторов риска приняли участие 116 пациентовнефрологическогоотделенияклиникинефрологии,внутреннихипрофессиональных болезней им.
Е.М. Тареева УКБ№3 ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) втечение 2014 года. Опросник был реализован на бумажном носителе, врачзадавал вопросы пациенту и фиксировал ответы.По аналогии с рекомендованной ВОЗ методикой STEPS по определениюфактороврискапоследовательностьразвитияНИЗ,этапов:интервью,исследованиетакжеантропометрическиепреследовалоизмеренияибиохимические показатели крови, однако работа была дополнена вопросами оспецифичных факторах риска развития ХБП и большим пулом объективнойклинической информации, необходимой для реализации следующей задачи постратификации, что оказалось возможным в рамках обследования больного,находящегося на стационарном лечении.
Исследуемыми факторами были: (1)курение, (2) вопросы о соблюдении бессолевой диеты: осознание важностиограничения потребления соли, досаливает ли респондент еду после готовки,употребляет ли соленья. (3) Обобщенный показатель по физической активности,занимается ли респондент регулярными физическими упражнениями (сериязакрытых вопросов, уточняющих информацию о виде физической активности,обобщенный критерий пересчета – наличие физической активности равный илиболее 30 минут в день). (4) Привержен ли пациент регулярным обследованиям (взависимости от группы диспансеризации вопрос был уточнен – признаки ХБП 2р/год, артериальной гипертензии – 4 р/год), (5) как пациент субъективнооценивает свои пищевые привычки относительно потребления животных белков,(6) корректность представления пациента об уровне АД, (7) наличие у женщин вовремя беременности нефропатии беременных, гестоза, эклампсии, преэклампсии,53(8)гипотрофияприрождении.Поло-возрастнаяхарактеристикагруппыприведена в таблице (таблица №2).Таблица 2 -- Поло-возрастная структура респондентов (n=116)МужчиныВозрастная 18-29группа(годы)%Аабс(%)%А45-59абс(%)%А60-70абс(%)%АВсегоабс(%)%ОписаниеОба полаАабс(%)30-442.3.ПолЖенщиныисследуемой1492324,6%15,3%19,8%23224540,4%37,3%38,8%8142214,0%23,7%19,0%12142621,1%23,7%22,4%5759116100,0%100,0%100,0%группыпациентовсхроническимгломерулонефритомВ рамках исследования была произведена выкопировка данных изисторий болезней стационарных больных с диагностированным хроническимгломерулонефритом (n=421).Критерии включения: Диагноз ХГНКритерии исключения: Возраст менее 18 и более 70 лет, беременность,отсутствие данных о лечении, лабораторно-инструментальных методовдиагностики, сахарный диабет, острое почечное повреждение, системныезаболевания, злокачественные опухоли, заместительная почечная терапия.54Входеисследованиябылипроанализированыисчерпывающиеобъективные данные о пациентах с хроническим гломерулонефритом иразличными стадиями ХБП (71 показатель), в ходе исследования создана БДдля оценки риска АГ на фоне ХГН.
Укрупненные группы признаков, учтенныев ходе реализации этапа, изображены на рисунке 1.Рисунок 1. Группы исследуемых признаков у пациентов с ХГН в рамкахсоздания методики стратификации риска при проведении вторичной профилактики.Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливался на основаниианамнеза заболевания, клинических (почечных и внепочечных симптомов),лабораторныхпоказателейазотвыделительнойи(мочевогофильтрационнойсиндрома,функциипочек,показателейобщегоибиохимического анализов крови), а также результатов инструментальныхисследований (УЗИ, в том числе эхокардиографии). У 259 пациентов (61,5%)диагноз был верифицирован морфологически после применения пункционнойбиопсии (рисунок 2).Рисунок 2. Морфологические варианты хронического гломерулонефрита вобследуемой группе больных.55У больных с первые выявленным хроническим гломерулонефритомпроводилась дифференциальная диагностика с хроническим пиелонефритом,амилоидозомпочек,хроническимтубулоинтерстициальнымнефритом,диабетической нефропатией, вторичными формами гломерулонефрита иалкогольной нефропатией.При оценке данных пациентов с ХГН были использованы общепринятыеклассификации: клиническая (И.Е.
Тареева 1988) и морфологическая (В.В.Серов и В.А. Варшавский 1987). При оценке фильтрационной функции почекиспользована формула расчета СКФ CKD-EPI (The Chronic Kidney DeseaseEpidemiology Collaboration 2009).Дляунификациивводаретроспективныхданныхизвыписныхэпикризов был разработан алгоритм кодировки клинической формы диагнозагломерулонефрита. При классификациидиагноза в большей степениучитывались анамнестически наиболее тяжелые проявления заболевания. Вкачестве контрольных точек были в первую очередь учтены: уровеньпротеинурии (0,5 г/сут., и альбуминурия 35 мг/дл), уровень гематурии (10 вполе зрения), артериальное давление (относительно целевых значений 140 и90 мм рт.ст.), а также учитывалась анамнестическая скорость приростаплазменного креатинина. Из них у большинства больных страдали ХГН снефротическим синдромом 28,6% (95% ДИ: 24; 33,2), на втором месте почастоте встречаемости в исследуемой выборке находилась форма снефротическим синдромом и синдромом АГ 26,4% (95% ДИ: 22; 30,8), натретьем – ХГН гематурического варианта 23% (95% ДИ: 19,1; 26,9).Остальные формы, такие как ХГН с латентным минимальным мочевымсиндромом 32% (95% ДИ: 5,4; 10,5), с выраженной протеинурией 10,5% (95%ДИ: 7,8; 13,7), гипертонический варинт 1,7% (ДИ: 0,5; 3,2), ХГН снефротическим синдромом и синдромом АГ 26,4% (95% ДИ: 22; 30,8),быстропрогрессирующий гломерулонефрит 2% (95% ДИ: 0,7; 3,4) занималименьшую долю в структуре нефрологических диагнозов у исследуемыхпациентов, подробно с логикой кодировки и частотами диагнозов в группеможно ознакомиться при просмотре в материалах таблицы 3.56Таблица №3 -- Структура нефрологических диагнозов и алгоритм их кодировки у анализируемых больныхОсновнойнефрологический диагнозУровеньпротеинурииАртериальноеУровеньдавлениегематурииотносительно(относител140 и 90 мм рт.ьно 10)ст.Концентрациякреатининав крови95% ДИабс.%НижняяВерхняяХГН с латентнымминимальным мочевымсиндромом<0,5Менее327,85,410,5ХГН гематурическийвариант<0,5Более942319,126,9ХГН с выраженнойпротеинурией>0,5Менее4310,57,813,7ХГН гипертоническийвариант<0,5МенееБолее илиравен71,70,53,2ХГН с нефротическимсиндромомАльбумин <35Менее11728,62433,2ХГН с нефротическимсиндромом и АГАльбумин <35Более10826,42230,8820,73,4100100Быстропрогрессирующийгломеруло-нефритВсегоУдвоениеменее чем за2 мес.40910057Такжевисследованиинефритическогосиндромаоценивались(ОНС):проявлениягематурия,АГиострогопочечнаянедостаточность, частоты проявлений ОНС и его виды отражены в таблице4.Таблица №4 -- Наличие остронефритического синдрома и его проявленияу анализируемых больныхВид остронефритическогосиндромаКоличество, nПроцентыНет13732,5Гематурия6515,45412,820,5389,029670,3Гематурия в сочетании сартериальной гипертензиейГематурия и почечнаянедостаточностьГематурия в сочетании сартериальной гипертензией ипочечной недостаточностьюВсегоПродолжительность ХГН в группе колебалась от 1 до 15 лет, поусредненным оценкам составляя 6,7 [2,7; 7,8] лет.Так как активность гломерулонефрита в исследовании являетсяпотенциальноважнымфакторомвлияниянарезистентностькантигипертензивной терапии, мы в обязательном порядке выносили решениеобактивностизаболеваниянамоментобследования,опираясьнаморфологические признаки активности (где это было возможно), либо наклиническиепоказателиактивности(нефротическийсиндром,остронефритический синдром, нарастание протеинурии, гематурии, резкоеповышение АД, ухудшение функционирования почек с нарастанием азотемииза короткое время) (рисунок 3.).58Рисунок 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
