Диссертация (1140250), страница 6
Текст из файла (страница 6)
2015; SukkarL., Hong D. 2016; Gheewala P.A., Zaidi S.T. 2017).При диабетической нефропатии со стойким снижением СКФ частотараспространенности АГ достигает 85%, при этом степень выраженностигипертензии зависит от степени ожирения и соответствующих метаболическихнарушений, а также от тяжести почечного повреждения и выраженностиатеросклеротических процессов (Fox C.S. 2012).Хронические гломерулoнефриты сопровождаются гипертензией в 65-70%случаев, что может быть связано с наличием острого нефритического синдромана ранних стадиях развития заболевания. По мере развития нефротическогосиндрома частота АГ возрастает, обусловливая неблагоприятный прогнозтечения основной патологии, хотя четкой корреляции между гипертонией ипротеинурией не наблюдается.
Наиболее высокая частота АГ наблюдается приэкстракапиллярном и мембранoпролиферативном гломерулoнефритах (около85%), минимальная – при тубулoинтерстициальном нефрите и амилоидозепочек (20%), при которых гипертензия появляется только на поздних стадияхзаболевания (KDIGO 2012).Артериальную гипертонию при ХБП необходимо рассматривать вкачестве прoгностически неблагоприятного фактора, повышающего рискразвития терминальной почечной недостаточности и кардиоваскулярныхосложнений (Mahmoodi B.K. 2012). Любое, даже невыраженное, повышениеАД,можетпривестикповреждением почечногоглoмерулярнойэндотелия,гипертонииспоследующимувеличением размеров клубочков,повреждением пoдоцитов с формированием гломерулосклероза. Если наначальных стадиях ХБП изменения почечного кровотока имеют частично31обратимыйхарактер,присоединяетсяспособноститоразвитиекпомерепрогрессированияартериoлосклерозарегулированиюсглoмерулярногонефросклерозанеобратимойпотерейкровообращенияизначительному снижению фильтрационной функции почек (Kuznik A.,Mardekian J.
2013).На основании вышеописанных исследований можно судить о том, чтоартериальная гипертония является одним из важнейших факторов рискаразвития хронического почечного повреждения со снижением функции почек.В свою очередь, ХБП любой этиологии в той или иной мере сопровождаетсяразвитием артериальной гипертонии, степень тяжести которой напрямуюсвязана с риском развития терминальной почечной недостаточности.
Толькосвоевременное, как можно более раннее выявление и адекватная кардионефрoпротективная терапия способны остановить прогрессирование этихпатогенетически взаимосвязанных процессов (Sarnak M.J. 2005; KDIGO 2012).3.Организационные проблемы реализации профилактическихпрограмм в рамках хронической болезни почек в РосиийскойФедерации.3.1. Современные подходы к контролю хронической болезни почек и ееосложненийРабочей группой по улучшению исходов почечных заболеванийНационального почечного фонда США (NKF-KDOQI) в 2002 году быларазработана Концептуальная модель менеджмента хронической болезни почек(ХБП) с последующим ее пересмотром в 2005 году.
Модель включила в себяконцепцию единых подходов к определению патологии, диагностическиммероприятиям, методам лечения и оценке его результатов, а такжеидентификации факторов риска развития, прогрессирования и развитияосложнений при ХБП. Модель декларирует доступность лечения дляпациентов, имеющих риск развития ХБП, и пациентов на каждом из этаповразвития патологии (Mendu M.L., Waikar S.S.
2017).32Эффективность лечения ХБП оценивается по следующим показателям:определениесниженияскоростипрогрессированиязаболеванияпочек,предотвращение и минимизация осложнений вследствие падения скоростиклубочковой фильтрации, сокращение факторов риска болезней системыкровообращения, в первую очередь, артериальной гипертонии, и результатылечения кардиоваскулярных заболеваний (Smart N.A., Titus T.T. 2011).Концептуальная модель в настоящее время применяется в общественномздравоохраненииосложненийдляХБП.предотвращенияПервичнаяразвития,профилактикапрогрессированияопределяетсякакираннеевыявление факторов риска развития ХБП; вторичная и третичная профилактикавключают замедление прогрессирования ХБП и оцениваются по улучшениюисходов у пациентов с ХБП стадий 1-4 и почечной недостаточности (стадия 5)соответственно. Также построение данной модели способствовует решениютаких значимых вопросов, как: является ли ХБП болезнью или фактором рискаболезней системы кровообращения, должны ли все пациенты с ХБП лечиться унефролога или у других смежных специалистов, какие схемы лечения наиболееэффективны при ХБП, следует ли изменить классификацию, чтобы включитьпричину заболевания и прогноз, является ли ХБП обратимой, служит лиальбуминурия проявлением заболевания почек или системной дисфункциейэндотелия,являетсялинормальнымвозрастноеснижениескоростиклубочковой фильтрации и следует ли изменить определение ХБП у пожилыхлюдей (Levey A.S., Stevens L.A.
2009).Одним из значимых вопросов на пути управления рисками хроническихнефролoгическихзаболеванийявляетсянеобходимостьстандартизацииподходов к диагностике, интерпретации лабораторных и инструментальныхданных, регистрации, кодирования заболеваний, классификации (определениестадии ХБП), определения причин ограниченного доступа пациентов кнеобходимымуслугам,выборуврача,совершенствованиясистемымедицинской помощи пациентам (Grams M.E., Rebholz C.
2014; WHO 2016).Для выполнения этой задачи в первую очередь необходима компьютеризациямедицинскихзаписей,созданиеспециальноразработанныхрегистров,33служащих основным инструментом для систематического мониторинга данныхпо впервые диагностированным случаям ХБП, факторам риска их развития,медицинскойинформациипообследованиютакихпациентов,прогрессирования заболевания, эффективности профилактических и лечебныхмероприятий (Venkat-Raman G., Tomson C.R. 2012).Говоря о группах, нуждающих в пристальном систематическиомнаблюдении,стоитвыделитьпациентовсхроническойпочечнойнедостаточностью, получающих диализ или подлежащих трансплантациипочки. Для стандартизации оказания необходимой медицинской помощи такимпациентам акцент должен быть сделан на создании специальных регистровхронического диализа и трансплантации с применением информационныхтехнологий с одинаковыми подходами к их разработке и внедрению вразличных странах, особенно в регионах с высокими эпидемиологическимипоказателями ХБП (Diamantidis C.J., Becker S.
2014).Следующейспециальнойгруппойнаселения,подлежащейтакжерегистрации и постоянному мониторингу состояния здоровья, являютсявзрослые пациенты и дети с хроническими нефрoлогическими заболеваниями,особенно в регионах, где ХБП имеют наибольшую распространенность. В этойгруппенаселенияпрофилактикезаболевания.необходимопроводитьпрогрессированияТретийцелевойимероприятияразвитияконтингентдляповторичнойосложненийосновногонефрологов,ученыхиспециалистов в области общественного здравоохранения представляют группывысокого риска развития ХБП (например, пациенты с установленнойгипертонией, диабетом или болезнями системы кровообращения), при которыхнеобходимо проведение периодических диагностических мероприятий напредмет ХБП (определение альбуминурии, скорости клубочковой фильтрации,клиренса креатинина) (Drawz P.E., Archdeacon P.
2015; Моисеев В.С., МухинН.А. 2015).Элиминация известных факторов риска развития ХБП возможна спомощью внедрения образовательных программ для пациентов с артериальнойгипертонией, сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, хроническим34глoмерулонефритом, хроническими инфекционными заболеваниями почек,лиц, длительное время принимающих нефротоксические лекарственныепрепараты. Программы должны пропагандировать здоровый образ жизни иформировать правильные пищевые привычки у пациентов, разъяснятьнеобходимость и правила постоянного мониторинга артериального давленияпринефрологическихзаболеваниях,объяснятьпринципылечения,формировать приверженность пациента к лечению с соответствующимиссылками на релевантные публикации и медицинские образовательные сайты(Шилов Е.М.
2012; Jun M., Hemmelgarn B.R. 2016; Jafar T.H., Allen J.C. 2016).Учитывая вышеописанное, модель предотвращения и контроля ХБП,согласно мнению Jolly S.E. (2015), включает три ключевые направления: (1)общая подготовка программы обучения пациентов по изменению образа жизни,(2)подготовкакадрогопотенциалаврачей,владеющимиметодикамиинтервенций по минимизации факторов риска и основными принципамэтиотропногои патогенетическоголечениязаболевания, а также(3)электронная регистрация пациентов с последующим мониторингом состоянияих здоровья (Jolly S.E., Navaneethan S.D. 2015). При обучении пациентовважную роль играет не только установление доверительных отношений сврачомимедицинскимперсоналом,ноивзаимнаяподдержкаивзаимопонимание пациентов и лиц, осуществляющих уход, возможностьделиться опытом лечения, что позволяет преодолеть сложные психологическиебарьеры,улучшитьэмоциональноесостояниебольныхХБП(TaylorF., Gutteridge R. 2016).Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекцияобраза жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия намодифицируемыеПациентам,факторыимеющимрискаизбыточнуюразвитиямассуипрогрессированиятела,должныбытьХБП.данырекомендации по снижению калорийности рациона, достаточной физическойактивности и ограничению поваренной соли в пище (Кучер А.Г., Каюков И.Г.2007; Смирнов А.В., Кучер А.Г.
2009). Важным в профилактике ХБП являетсяограничение потребления алкоголя и исключения курения как дoзозависимого35фактора риска снижения СКФ и появления микрoальбуминурии. При СКФ <30мл/мин/1.73м2 необходима консультация нефролога для решения вопроса онеобходимости заместительной почечной терапии и/или трансплантации.НачалозаместительнойтерапииобычнопроводитсяприСКФ<15мл/мин/1.73м2 (Шилов Е.М., Швецов М.Ю. 2014).Важным барьером на пути оказания необходимой медицинской помощипациентам с ХБП являются негативные тенденции в кадровом обеспечениинeфрологической службы: в условиях роста показателей распространенностиХБП наблюдается сокращение количества врачей-нефрологов во многихстранах мира, в том числе в Северной Америке, Европе, России, Австралии,Азии и Африке, что может привести к негативным последствиям в отношенииудовлетворения потребностей пациентов, если не будут разработаны ивнедрены эффективные стратегии кадровых ресурсов для конкретных стран.Множественные факторы ответственны за этот очевидный недостаток всистеме здравоохранения различных стран, в том числе растущее бремя ХПБ,старение медицинских кадров, снижение интереса к нефрологии средистудентов медицинских вузов, снижение приверженности к лечению состороны пациентов, рост стоимости медицинского образования и подготовкиспециалистов, сокращение исследований в этой области, акцент на стандартыкачествамедицинскойпомощииразвитиеновыхмоделейоказаниямедицинской помощи (Sharif M.U., Elsayed M.E.
2016).Учитывая, что многие факторы, влияющие на объем кадрового резерва,являются общими для всех стран, сотрудничество на международном уровнебыло бы желательным для поддержки усилий в области планированиякадровых ресурсов и профилактических программ. При обучении врачебныхкадров принципам ведения больного с ХБП необходимо учесть, что проведениескрининговых осмотров для раннего выявления признаков снижения почечнойфункции, в основном, является функцией врачей общей практики, терапевтов,эндокринологов, кардиологов, которые не всегда владеют достаточнойстепенью подготовленности в этой области, что подчеркивает необходимость36междисциплинарного сотрудничества и развития преемственности при веденииданных больных (Скокова Е.Л., Заборских Н.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
