Диссертация (1140250), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Результаты позволили сделать вывод, что предшествующееснижение или увеличение показателя СКФ связано с ростом риска смертностинезависимо от уроня показателя на текущий момент (Naimark D.M., GramsM.E., 2016).Связь неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов со снижениемСКФ была изучена на примере пациентов из 188 стран в течение шестивременных периодов с 1990 по 2013 гг. В 2013 году снижение СКФассоциировалось с 4% смертей во всем мире, или 2,2 миллиона смертей, изкоторых более половины были связаны с болезнями системы кровообращения,тогда как 0,96 миллиона случаев смерти были обусловлены терминальнойпочечной недостаточностью (Thomas B., Matsushita K., 2017; Coresh J., TurinT.C. 2014). Прогноз исходов ХБП улучшается при раннем выявлении патологииблагодаря возможности оптимального контроля прогрессирования.1.4. Критерии оценки исходов ХБП (полная ремиссия, терминальная ХПН,смертность)20Эффективность лечения ХБП обычно оценивается по таким конечнымточкам, как развитие терминальной стадии заболевания почек (тХПН) иснижение смертности.
Другим общепринятым методом оценки исхода даннойпатологии может служить достижение полной ремиссии, определяемой наосновании снижения протеинурии <300 мг/сутки. Многие исследователи вкачестве суррогатных точек, определяющих исходы заболевания, используютдинамику показателей протеинурии (для частичной ремиссии характерноснижение протеинурии не менее 50% от исходного показателя или >0,3, но <3,5г/сутки), функции почек, качества жизни пациентов и других показателейздоровья.Функция почек в динамике обычно оценивается в соответствии сизменениямисывороточногокреатининаиликлиренсакреатинина.Погрешности в определении точности снижения функции почек в этом случаесвязаны с наличием других факторов, способных повлиять на уровенькреатинина в сыворотке крови пациента, таких как прием лекарственныхпрепаратов, сопутствующие заболевания, изменение объема жидкости всосудах, величина мышечной массы и способы ее измерения, наличиепрепятствий оттоку мочи, изначальный уровень функции почек, что ведет кнарушениям секреции креатинина в канальцах почек.
Более надежным можносчитать мониторинг изменений уровня креатинина с течением времени. Приэтом в отсутствии развития тХПН и линейном характере кривой сниженияклиренсакреатининаилиСКФ,динамическиймониторингможнорассматривать как достаточно надежный индикатор функции почек (СмирновА.В., Добронравов В.А. 2010; Botev R., Mallie J.P. 2009).«Точка невозврата» обозначает необратимое повреждение почек сутратой функции, при котором дальнейшее лечение не может повлиять натечение заболевания. Обычно такое состояние служит причиной исключенияпациентов из клинических исследований, поскольку такие пациенты могутиметь повышенный риск побочных эффектов исследуемых препаратов (KDIGO2012).21В 2009 г. по результатам конференции КDIGО, проведенной в Лондоне,для прогноза риска общей и кардиоваскулярной смертности были предложеныследующиеградацииальбуминурии/креатининурии(г):вкачествеоптимального был принят уровень менее 10 мг/г; высоконормальный уровеньсоответствовал 10-29 мг/г; высокий – 30-299 мг/г; очень высокий – 300-1999мг/г и нефротический уровень был установлен для показателя более 2000 мг/г(Сигитова О.Н., Архипов Е.В.
2014).2.Факторы риска и патофизиологические механизмыпрогрессирования хронической болезни почек2.1. Риск и патофизиологические механизмы развития артериальнойгипертонии при хронической болезни почекХБП характеризуется повышенным риском развития болезней системыкровообращения с тяжелыми исходами сердечно-сосудистой патологии, атакже, в свою очередь, является исходом различных заболеваний, таких какдиабет, артериальная гипертензия и системные иммунные расстройства (CKDconsotrium 2010).
Расходы на лечение осложнений, связанных с ХБП (включаяпочечную недостаточность), создают проблему для бюджета здравоохранениякак развитых стран, так и, особенно, развивающихся государств, в которыхзачастую представляется невозможным оказать полноценную медицинскуюпомощь пациентам с ХБП, в частности,проведение гемодиализа итрансплантации почек, из-за высокой стоимости последних (Liyanage T,Ninomiya T. 2013; Jha V., Garcia-Garcia G.
2013).В то время как стандартизованные по возрасту с поправкой на годыжизни (DALYs) показатели смертности и инвалидности, обусловленныенеинфекционными заболеваниями, имеют тенденцию к снижению в последниегоды, в отношении ХБП наблюдается увеличение показателей смертности иDALY с огромными вариациями по всему миру, что связано, в основном, сростом распространенности артериальной гипертензии и сахарного диабета(Jager K.J., Fraser S.D.S.
2017).22Артериальная гипертензия является лидирующим фактором риска такихсоциально значимых заболеваний, как нарушения мозгового кровообращения,болезни системы кровообращения и хроническая почечная недостаточность.Хронические болезни почек, как известно, являются как причиной, так иисходомнеконтролируемойгипертензии.Резистентнаяартериальнаягипертензия характеризуется неспособностью достичь целевого артериальногодавления, не смотря на использование трех или более антигипертензивныхпрепаратов(включаямочегонноесредство),чтоявляетсясерьезнойклинической проблемой у пациентов с хронической болезнью почек (DrexlerY.R., Bomback A.S.
2014; Sim J.J., Bhandari S.K. 2015; Wolley M.J., Stowasser M.2016).РАГ среди больных ХБП четко коррелирует с коэффициентом СКФ исоотношением альбумин/креатинин. В клиническом исследовании у пациентовс показателями СКФ ≥ 60, 45-59 и <45 мл/мин на 1,73 м2 распространенностьрезистентной гипертонии составляла 15,8%, 24,9% и 33,4% соответственно и12,1% 20,8%, 27,7% и 48,3% при отношении альбумин к креатинину <10, 10-29,30-299 и ≥ 300 мг/г соответственно.
Была установлена ассоциация резистентнойгипертонии с мужским полом, черной расой, абдоминальным ожирением,диабетом, перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, использованиемстатинов у лиц с ХБП (Tanner R.M., Calhoun D.A. 2013). Распространенностьрезистентной гипертонии составила 3,2% у пациентов в возрасте до 50 лет,13,8% в возрасте 50-79 лет и достигла максимума у 17,8% пациентов старше 80лет (Verdalles Ú., Goicoechea M. 2016).Проведенные в последние годы большие популяционные исследованияпредставили данные о распространенности резистентной гипертензии у 8-12%взрослых пациентов, страдающих артериальной гипертонией, и у 20-35%пациентов с ХБП.
Резистентная гипертензия ассоциируется с повышеннымриском сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, как у пациентов собщей гипертензией, так и у пациентов с ХБП (Sarafidis P.A., Georgianos P.I.2014; Sternlicht H., Bakris G.L. 2017)23Патофизиологическиемеханизмыартериальнойгипертензии,ассоциированной с ХБП, являются комлексными и мультифакторными(Campese V.M. 2014). Так, увеличение объема циркулирующей жидкости,повышенная концентрация альдостерона, возросшая активность рецепторовминералокортикоидов, увеличенная резистентность артериальных сосудов иактивность симпатической нервной системы являются центральными впатогенезе резистентной гипертонии при ХБП и являются мишенями длямедикаментозной терапии. Хотя основу терапии в этом случае составляютдиуретики, патофизиологические и клинические данные указывают на важнуюроль в лечении антагонистов альдостерона.
Интервенционные методы, такиекак денервация почек и активация каротидных барорецепторов, модулируютсимпатическую нервную систему и могут считаться эффективными в лечениирезистентной гипертонии, хотя у пациентов с ХБП эти способы леченияизучены недостаточно (Vemulapalli S., Tyson C.C. 2014).Снижение эластичности стенок артериальных сосудов при ХБП ослабляетбарорецепторный контроль эфферентной симпатической активности и вагуснойактивации. Сниженная чувствительность барорефлекса поддерживает высокуюсимпатогенную активность в отношении сердца, кровеносных сосудов и почек,что способствует повышению АД. Пациенты с ХБП также показываютнедостаточный вазоконстрикторный ответ на разгрузку барорецепторов, чтоспособствуетчастойортостатическойкровообращения. Кроме того,гипотонииинестабильностигипоксемия почечной тканивследствиеповреждения почек активирует ЦНС через афферентные волокна, что такжеспособствует высокой симпатической активности.
Новые методы лечениярезистентной гипертензии, такие как денервация почек и баростимуляциясонной артерии могут быть эффективными у пациентов с хроническимзаболеваниемпочек,однакоподобныевмешательстватребуютдополнительного накопления доказательной базы (Bakris G. 2016).Известно, что система эндотелина играет одну из ключевых ролей вподдержании водно-солевого гомеостаза, оказывая влияние как на почечнуюсосудистую сеть, так и на трубчатые эпителиальные клетки. При резистентной24гипертонии определяется дисфункция эндотелиновой системы, особенно вслучаяхчувствительнойксолигипертонии.Клиническиеиспытанияпоказывают, что антагонисты рецепторов эндотелина имеют большиеперспективы в лечении резистентной гипертензии и протеинурическойпочечной недостаточности (Boesen E.I.
2015).Патофизиологическиемеханизмы,лежащиевосноверазвитиякардиоренального синдрома при ХБП, включают в себя нейрогуморальные,гемодинамические и связанные с патологией почек механизмы (HamrahianS.M., Falkner B. 2016). Последние данные свидетельствуют о том, чтоактивность симпатического нерва играет роль в хеморецепторной стимуляции,однако исследование SYMPLICITY HTN-3 не продемонстрировало сниженияартериального давления после денервации почек у пациентов с резистентнойгипертензией (Tsioufis C., Dimitriadis K. 2017).Состояние хронического воспаления у пациентов с ХБП, вызванноепровоспалительнымицитокинами,ведеткразвитиюсосудистойэндотелиальной дисфункции и сосудистой кальцификации, формированиюатеросклероза, что позволяет рассматривать воспаление в качестве основногофактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (Панина И.Ю., ПетрищевН.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
