Диссертация (1140250), страница 5
Текст из файла (страница 5)
2006). Фосфатная нагрузка при ХБП запускает взаимодействие междуразличными факторами, такими как кальций, паратиреоидный гормон, витаминD и фактор роста фибробластов 23, способствуя кальцификации сосудов и,таким образом, является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений(Tsuruya K., Eriguchi M. 2015).Существует также хорошо задокументированная связь между эритропоэзстимулирующими агентами (ЭПА) и артериальной гипертензией при ХБП(Шутов А.М., Саенко Ю.В.
2006).Исследованияпоказывают,чтопатогенетический механизм этого процесса также является многофакторным.Во-первых,некоторыепациентысХБПмогутиметьограниченнуюспособность к быстрому увеличению объема эритроцитов из-за сниженияскорости клубочковой фильтрации, гипертрофии левого желудочка и сниженияартериальногодавления.Во-вторых,существуетвероятностьпрямого25сосудосуживающегонеобходимостидействияакцентированияЭПА.Этивниманияданныесвидетельствуютклиницистоввоотношениигипертензии, вызванной ЭПА, особой осторожности при использовании ЭПА упациентов с резистентной гипертензией и росте гемоглобина у пациентов сплохо контролируемым артериальным давлением (Boyle S.M., Berns J.S.).Литературные данные свидетельствуют о сложных и мультифакторныхмеханизмах развития артериальной гипертензии и других кардиоренальныхвзаимосвязей при ХБП, зачастую ведущих к формированию резистентности кпроводимой терапии.
Все вышеописанное обуславливает необходимостькомплексного подхода к проблеме АГ у пациентов с ХБП, особенно этоактуально в контексте резистентной к лечению артериальной гипертензии.2.2. Оптимизация лечения резистентной артериальной гипертонии прихронической болезни почекОптимальный уровень артериального давления при ХБП остается темойдля научных дискуссий. Согласно результатам проведенных в последние годыклинических исследований, медикаментозная терапия АГ должна бытькомбинированной и индивидуализированной с учетом наличия коморбидныхсостояний, с обязательным включением мероприятий по модификации образажизни по сокращению употребления поваренной соли, в плане отказа отвредных привычек, оптимизации пищевого поведения и физической активности(Judd E., Calhoun D.A.
2015; Hamrahian S.M. 2017).Снижениеэффективноститерапиирезистентнойартериальнойгипертонии (РАГ) при нефрологических заболеваниях обычно связано снесоблюдением режима лечения, которое может быть вызвано побочнымиэффектами препаратов, сложным графиком дозирования, большим количествомпринимаемых препаратов, плохими взаимоотношениями между врачом ипациентом, недостаточным пониманием или осознанием необходимостилечения, а также стоимостью лекарственных препаратов. Приблизительно в40% случаев недавно диагностированной АГ наблюдается самостоятельноепрекращение приема препаратов пациентами в течение года. В этих случаях26весьма полезными мерами со стороны врача могут служить постоянныймониторинг терапии и применение скрининга мочи на содержание метаболитовлекарственных средств.
Еще одним распространенным препятствием в терапииАГ является неправильный офисный метод измерения АД с несоблюдениемдостаточного отдыха пациента, использованием неправильной манжеты иотсутствием повторного автоматического измерения в спокойной обстановкедля исключения АГ «белого халата». Несмотря на улучшение осведомленностио лечении гипертонии, 30-60% пациентов с артериальной гипертонией недостигают целей лечения и остаются под угрозой поражения органов-мишеней.Эта проблема особенно важна для нефрологов, которые часто сталкиваются срезистентной к терапии гипертензией у пациентов с ХБП (2013 AmbulatoryBlood Pressure.
2013; Braam B., Taler S.J. 2017).Схемы лечения истинной резистентной АГ (РАГ) предполагаютисключение модифицируемых причин (несоблюдение диеты, наркотики,вторичные эндокринные и почечные причины, а также апноэ во сне). Вбольшинстве случаев, однако, этиология РАГ является многофакторной илечение включает воздействие на многочисленные мишени: соответствующееизменение образа жизни (сфокусированное на диете, потреблении соли,физических упражнениях, весе), отмене или минимизации употребляемыхнаркотиков, алкоголя, а также использование эффективных режимов лечения свключениемнесколькихпрепаратов(Швецов М.Ю., Бобкова И.Н.2011;Kulenthiran S., Ewen S.
2017).Медикаментозная терапия должна сочетать тиазидоподобный диуретик,блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ. Для оптимизации терапиидиуретикамицелесообразнодополнительноеназначениепрепаратовдлительного действия, таких как хлорталидон или индапамид, у больных с ХБПследует рассматривать петлевые диуретики (Tataru A.P., Barry A.R. 2017;Thomopoulos C., Katsimagklis G.
2017).Антагонистыминералокортикоидныхрецепторов,такиекакспиронолактон в низких дозах (25 мг с увеличением дозы до 50 мг в день) илиэплеренон в настоящее время утверждены в качестве препаратов 4-й линии у27пациентов с РАГ. Их успех может быть объяснен повышенным уровнемальдостерона, который часто наблюдается при этом состоянии, либо тем, чтосекреция альдостерона не позволяет осуществить блокаду системы ренинангиотензин.
Актуальные данные об эффективности спиронолактона прирезистентной АГ были получены в рандомизированном исследованииPATHWAY-2(WilliamsB., MacDonaldT.M.2016),котороевключалопоследовательное назначение пациентам спиронолактона, α1-адреноблокаторадоксазозина, β-блокатора бисопролола и плацебо, каждого препарата в течение12 недель. Спиронолактон приводил к значительно большему среднемуснижению систолического артериального давления по сравнению с плацебо (10 [-11,7 до -8,74] мм рт.ст., p <0,001), доксазозином (-5,64 [-69,1 до -4,36], р<0,001) и бисопрололом (- 5.98 [-7.45 до -4.51] мм рт.ст., p <0.0001).
Степеньснижения АД с помощью спиронолактона была обратно пропорциональнаконцентрации ренина в плазме, в то время как в отношении бисопролола идоксазозина такой ассоциации не наблюдалось, что подтверждает рользадержки натрия, увеличения объема циркулирующей жидкости и низкогоуровня ренина в плазме крови больных с РАГ. Так же было показано, чтопрепарат безопасен и хорошо переносится без большей частоты прекращенияприема из-за почечной недостаточности и гиперкалиемии, чем при другихметодах лечения (Widimský J. 2015; Boutari C., Stavropoulos K.
2016; Dale A.,Hartley P. 2016).Альтернативным перспективным подходом в лечении РАГ являетсяиспользование антагонистов рецепторов эндотелина (ЭТ). Эти препараты,блокирующие вазоконстрикторное, воспалительное и проатерогенное действияЭT-1, также снижают АД и протеинурию при ХБП (Davenport A.P., HyndmanK.A. 2016; Weber M.A., Black H.
и др. 2009), в настоящее время продолжаютсяиспытания фазы 3 эффективности препаратов у пациентов с диабетическойнефропатией.Другие препараты, такие как b-блокаторы, α-блокаторы, центральнодействующие агенты, такие как моксонидин или мощные вазодилататоры,включая гидралазин или миноксидил, могут рассматриваться в рамках28комбинированной лекарственной терапии в зависимости от клиническихобстоятельств.Единственнойкомбинацией,котораянеможетбытьрекомендована, является сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системысблокаторомрецепторов,чувствительныхкангиотензинувслучаепрогрессирования почечной недостаточности (Digne-Malcolm H., Frise M.C.2016; McGaughey T.J., Fletcher E.A.
2016; Nammas W., Koistinen J. 2017;Constantine G.R., Ranasinghe P. 2017).В качестве нефармакологических методов лечения РАГ, с учетом ролисимпатическойгиперактивностивпроцессеразвитиягипертонии,рассматриваются почечная денервация и барорефлекторная активационнаятерапия. Однако результаты первого рандомизированного исследованияэффективности почечной денервации SYMPLICITY HNT-3 не подтвердилиоптимистических прогнозов, стойкого снижения артериального давления приэтом не наблюдалось (Bhatt D.L., Bakris G.L. 2014; Bauer A., Rizas K.D. 2014;Raman V.K., Tsioufis C.
2017; Hering D., Trzebski A. 2017; Ewen S., Böhm M.2017).Таким образом, лечение резистентной АГ при ХБП характеризуетсянеобходимостьюкомплексногоподходасучетомосновныхпатофизиологических механизмов развития заболевания на индивидуальномуровне,свключениемнемедикаментозныхотдельныхметодовсочетаннойметодовлечениялечения.требуетсямедикаментознойДляуточненияпроведениетерапиииэффективностикрупномасштабныхклинических исследований.2.3. Неблагоприятное значение АД в отношении исходов ХБПВ настоящее время хроническая болезнь почек признана мировыммедицинским сообществом как независимый фактор риска развития болезнейсистемы кровообращения и сердечно-сосудистых осложнений (ESC/EASGuidelines 2011).Артериальная гипертония вследствие нефрологических заболеванийявляется наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии,характеризуется повышением уровня систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт.ст.29и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст.
и сама по себе служитфактором, ускоряющим прогрессирование ХБП (Arulkumaran N. 2010; QuackI., Westenfeld R. 2016).Обращает на себя внимание факт, что при прогрессировании ХБП САДувеличивается в большей степени, чем ДАД, что связано с ремоделированием икальцинозом крупных артерий, повышением их резистентности за счетизменений обмена кальция и фосфора, а также негативного влиянияуремических метаболитов на стенку сосудов. Эти данные позволяют судить отом, что именно повышение САД как основного целевого индикатора восновном определяет тяжесть гипертензии при ХБП (Leem J., Lee I.K.;Matsushita K., Ballew S.H. 2015).Показатели распространенности АГ возрастают прямо пропорциональностепени тяжести ХБП и обратно пропорционально степени снижения почечнойфункции.
Если при ХБП 1-2 стадий ХБП частота АГ приблизительно равна40%, не превышая средние популяционные показатели, то при СКФ <60мл/мин/1,73 м2 распространенность гипертензии имеет тенденцию к резкомуросту, превышая 75% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, при терминальнойпочечной недостаточности она достигает 90% (Liu X., Liu X. 2014; Qaseem A.2013).В систематическом обзоре итальянских ученых (2016), включившем 315321 участников кoгортных исследований с периодом прослеживания 6,5 лет,было установлено, что снижение СКФ произошло у 6,6% участников. Наличиепрeдгипертензии и гипертензии повышало риск почечной недостаточности(ОР=1,19 и 1,76 соответственно). В свою очередь, увеличение систолического идиастолического АД на 10 мм рт.
ст. было связано с более высоким рискомснижения СКФ (ОР = 1,08 и 1,12 соответственно). Более высокий рискснижения почечной функции наблюдался у людей пожилого возраста (Р = 0,03)(Garofalo C., Borrelli S. 2016).Наиболее тяжелые формы АГ встречаются при поражении почексосудистогогенеза,такихкакишемическиеповрежденияпочек,тромботические осложнения при различных заболеваниях, при которых30гипертония отмечается в 85-90% случаях, при этом степень повышения АДпрямо связано с тяжестью ишемического поражения тканей почек и степеньюснижения клубочковой фильтрации. При своевременном и адекватном лечениипо мере усиления СКФ АД приходит к нормальным величинам. Придальнейшем же прогрессировании ХБП снижение уровня САД может служитьпредиктором развития недостаточности левого желудочка за счет снижениясократительной функции миокарда (Böhlke M., Barcellos F.C.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
