Диссертация (1140250)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиМильчаков Кирилл СергеевичНАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯСТРАТИФИКАЦИИ И ОЦЕНКИ РИСКОВ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ВТОРИЧНОЙПРОФИЛАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»14.01.29 – «Нефрология»Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:д.м.н., профессор Р.А.
Хальфинд.м.н., член-корр. РАН В.В. ФоминМосква – 2017ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ2СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ3ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ5ВВЕДЕНИЕ6ГЛАВА I. АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХПОДХОДОВ К РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ УПРАВЛЕНИЯРИСКАМИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ХБП (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).1.1. Хроническая болезнь почек – глобальная медико-социальнаяпроблема, обзор международных стратегий по контролю хроническойболезни почек.1.2. Факторы риска и патофизиологические механизмыпрогрессирования хронической болезни почек.1.3. Организационные проблемы реализации профилактическихпрограмм в рамках хронической болезни почек в РосиийскойФедерации.13132232ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ472.1. Характеристика этапов исследования.472.2.
Материалы и методы исследования этапа определенияраспространенности факторов риска прогрессирования хроническойболезни почек у пациентов с хроническим гломерулонефритом.2.3. Описание исследуемой группы пациентов с хроническимгломерулонефритом.2.4. Описание последовательности операций при разработке методикистратификации риска в рамках вторичной профилактики.ГЛАВА III. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВРИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП У ПАЦИЕНТОВ С ХГН ИСРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДИК СТРАТИФИКАЦИИРИСКОВ.3.1.
Оценка распространенности факторов риска прогрессированияхронической болезни почек у пациентов с хроническимгломерулонефритом.3.2. Сравнительная характеристика международных исследований вобласти прогнозирования развития и прогрессирования ХБП.5354656969712ГЛАВА IV. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕСОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ СТРАТИФИКАЦИИ И ОЦЕНКИ РИСКОВПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП (НА ПРИМЕРЕ ПАЦИЕНТОВ СХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ).4.1. Разработка методики оценки и стратификации рисков наосновании скоринговых моделей.4.1. Оценка и стратификация риска развития хронической болезнипочек 3-5 стадии у больных хроническим гломерулонефритом спомощью скоринговой модели.4.2. Оценка и стратификация риска развития резистентнойартериальной гипертензии у больных хроническимгломерулонефритом с помощью скоринговой модели.939399105ЗАКЛЮЧЕНИЕ110ВЫВОДЫ114ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ116СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ118ПРИЛОЖЕНИЯ1443СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГАДАПФБДВОЗГЛЖДАДНИЗОНСОРРАГСАДСКФССЗТПНФРХБПХГНХПНЭПААртериальная гипертензияАртериальное давлениеАнгиотензинпревращающий ферментБаза данныхВсемирная организация здравоохраненияГипертрофия левого желудочкаДиастолическое артериальное давлениеНеинфекционные заболеванияОстрый нефритический синдромОтносительный рискРезистентная артериальная гипертензияСистолическое артериальное давлениеСкорость клубочковой фильтрацииСердечно-сосудистые заболеванияТерминальная почечная недостаточностьФактор рискаХроническая болезнь почекХронический гломерулонефритХроническая почечная недостаточностьЭритропоэз-стимулирующий агентHealth related quality of life, качество жизни, связанное соHRQOLздоровьемIVInformation Value, информационный показательKidney Disease Improve Global Outcome, инициатива поKDIGOулучшению глобальных исходов лечения пациентов схронической болезнью почекOROdds ratio, отношение шансовRRRelative risk, относительный рискSTEPwise approach to Surveillance, последовательныйSTEPS (WHO) подход к исследованию (факторов НИЗ, методикаВсемирной организации здравоохранения)4ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯОценка (количественная) риска – процесс расчета вероятностинеблагоприятного события и величины потенциальных потерь (ущерба) отсобытия.
В работе представлен первый этап оценки риска – вероятностнаяоценка риска.Стратификация риска (от лат. stratum и греч. γράφειν, буквально –«расслаивание») — процесс разделения объектов исследования на группы взависимости от вероятности наступления ущерба (риска).Скоринговаясистема(модель)(отангл.score—балл)—прогностическая система (математическая модель) наступления целевогособытия, реализованная в виде системы взвешенных оценок, где вкладукаждого фактора, включенного в систему, соответствует определенный балл,величина которого определяется системой.Скоринговая карта – инструмент определения вероятности развитиясобытия, реализованный в виде системы баллов (оценок), сумма баллов врамкахскоринговойкартыопределяетвероятностьнаступлениянеблагоприятного события. Скоринговая карта может быть реализована как набумажном носителе, так и в виде программ для ЭВМ.Резистентнаяартериальнаягипертензия—определенависследовании, как не достижение референсных значений артериальногодавления на фоне применения трех и более антигипертензивных препаратов(САД более 140 мм рт.ст., ДАД более 90 мм рт.
ст.).Логистическая регрессия или логит-регрессия (англ. logit model) —статистическаямодель,используемаядляпредсказаниявероятностивозникновения некоторого события путём подгонки данных к логистическойкривой.Спецификация модели — формулировки вида модели, исходя изсоответствующей теории связи между переменными.5ВВЕДЕНИЕАктуальность темы. В условиях всеобщего постарения населения фокуссистем здравоохранения смещается в сторону неинфекционных заболеваний(НИЗ), что существенно изменяет структуру демографических показателей итребует развития подходов для долгосрочного ведения пациентов с НИЗ (С.А.Бойцов, А.Г.
Чучалин 2013). Среди НИЗ хроническая болезнь почек (ХБП)занимает важное место из-за высокой распространенности, существенногоухудшения прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), резкогоснижения качества жизни, необходимости высокотехнологичной помощипочечным больным в форме программного гемодиализа и трансплантации натерминальных стадиях почечной недостаточности (KDIGO 2012; Н.А. Мухин2016; A. Levin и др. 2017).ХБП имеет полиэтиологическую природу, связана с большим спектромпатологий, влияющих на нарушение почечныхнаднозологическоепонятиеимеетчеткиефункций, однакоэтозакономерностипопрогрессированию и кардионефропротективной терапии, среди которой наодну из лидирующих позиций выходят необходимость контроля протеинуриии антигипертензивная терапия. Контроль гипертензии у почечного больногочасто сталкивается с невозможностью достижения целевых значений даже нафоне комбинированной терапии из трех и более антигипертензивныхпоказателей (резистентная артериальная гипертензия (РАГ)), что ухудшаетпочечный прогноз и риски развития сердечно-сосудистых осложнений (L.Donazzan и др.
2015).Большое внимание мирового научного сообщества в настоящее времяуделяется профилактике ХБП: первичной – раннему выявлению и поискуоптимальных диагностических маркеров развития, и вторичной, в рамкахкоторой необходимо проведение оценки классических и почечных рисков,разработка мероприятий по их стратификации и создание мер по борьбе с ними(Е.М. Шилов 2014; A. Levin и др. 2017).
Разработка таких программ возможналишьнаоснованиисовместныхусилийнефрологов,кардиологовиорганизаторов здравоохранения.6Признана необходимость идентификации возможных рисков развитияосложнений и неблагоприятных исходов у больных НИЗ, разработка методовоценки, стратификации рисков и мер по их снижению – техник, такназываемого, управления рисками (Tangri N. и др. 2013; Rassa A.C. 2015).Однако, несмотря на острую потребность выделения групп риска средибольныхХБП,методологиястратификацииостаетсянедоконцапроработанной.
За последние годы в мировой литературе уже накопленбольшой объем информации по прогнозированию ХБП, но на данный моментнет достаточного набора методически обоснованных инструментов для работыорганизаторов здравоохранения применительно к упралению рисками в рамкахдиспансерного наблюдения пациентов с НИЗ (Н.А.
Мухин 2016). В даннойситуациипредставляетсяперспективнымиспользованиескоринговыхмоделей (от англ. score – балл) – инструмента, основанного на визуальнопонятной “взвешенной” оценке каждого предиктора целевого события.Степень разработанности темы. Проблемы и организация системыранненого выявления и вторичной профилактики хронической болезни почекактивно изучаются в РФ с начала XXI века, с момента зарождения концепцииХБП такими учеными как: Н.А.Мухин (2002), Тареева И.Е., Е.М..
Шилов(2003), Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов (2005) В.В. Фомин (2005), М.Ю. Швецов(2007), А.В. Смирнов, В.А. Добронравов (2012), Ж.Д. Кабалава (2014) и др.однако, вместе с тем, помимо недостаточного учета ХБП в первичной ивторичной профилактике НИЗ, остается не изученной проблема оценки истратификации рисков прогрессирования хронической болезни почек в разныхэтиологических вариантах заболевания ХБП.Улучшение понимания факторов риска ХБП, информированностиорганизаторов здравоохранения, врачей и пациентов о проблеме ХБП и еепоследствиях, разработка инструментов для раннего выявления, стратификациибольных с хронической почечной патологией на группы риска и предложениеиндивидуализированных мероприятий может улучшить состояние здоровьябольных с неинфекционными заболеваниями на популяционном уровне.Вышесказанное определило актуальность выполнения данной работы.7Цель настоящего исследования: научное обоснование методикистратификации и оценки рисков при реализации вторичной профилактикихронической болезни почек.Задачи исследования:1.
Изучить организационные подходы к реализации программ управлениярисками в профилактике ХБП.2. Определитьраспространенностьхроническойболезнипочекфакторовурискапациентовпрогрессированиясхроническимгломерулонефритом.3. Разработать методику стратификации рисков в рамках профилактическихпрограмм ХБП и провести оценку и стратификацию риска развитияхроническойболезнипочекстадий3-5убольныххроническимразвитиярезистентнойгломерулонефритом.4.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
