Диссертация (1140250), страница 7
Текст из файла (страница 7)
2011; Шилов Е.М. 2014).Вторичная профилактика развития и прогрессирования ХБП, в первуюочередь, должна включать в себя такие принципы лечения основныхсиндромов, как снижение артериального давления (Lv J., Neal B. 2012; Lv J.,Ehteshami P. 2013), снижение протеинурии (Perkovic V., Verdon C. 2008),лечение ИАПФ или БРА (Xie X., Liu Y.
2016), лечение статинами для сниженияриска развития атеросклероза (Baigent C., Landray M.J. 2011; Hou W., Lv J.2013), контроль гликемии у пациентов, страдающих сахарным диабетом илинарушением толерантности к глюкозе (DCCT/EDIC. 2011; Wong M.G., PerkovicV. 2016). Такие лекарственные средства, как ингибиторы глюкозо-натриевогоко-транспортера и агонисты глюкагoноподобных рецепторов, обладаютдополнительными преимуществами в плане снижения альбуминурии и рискаосложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (Zinman B., Wanner C.2015; Wanner C., Inzucchi S.E.
2016; Heerspink H.J., Desai M. 2017).Качество жизни, состояние здоровья и предпочтения пациентов являютсяисключительно важными составляющими оценки эффективности лечения,особенно в отношении анализа соотношения риск/польза терапевтическихвмешательств. Достижение лучшего качества жизни пациентов наряду ссохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия в настоящеевремя следует рассматривать целью любой программы здравоохранения(Kalantar-Zadeh K., Unruh M.
2005; Alvarez-Ude Cotera F., Rebollo Alvarez P.2007; Rajan M., Lai K.C. 2012). В основе современных опросников по качествужизни, связанному со здоровьем (health-related quality of life - HRQOL) лежитструктурированная система вопросов и ответов, составленные для подсчёта пометоду суммирования рейтингов (Tajima R., Kondo M. 2010; Wong C., GersonA. 2016; Mihaila V. 2001). Наиболее популярным опросником в РоссийскойФедерации для оценки HRQOL пациентов на данный момент является «MOSSF-36» (Пикалова Н.Н., Мовчан Е.А.
2013; Erez G., Selman L. 2016).Все большее количество литературных данных указывают на то, чторазличныесопутствующиезаболевания,связанныесХБП,играют37существенную роль в снижении качества жизни пациентов. К таким состояниямотносят, в первую очередь, артериальную гипертонию и анемию, а такжепобочные эффекты антигипeртензивной терапии. Слабость, тяжесть симптомови депрессия также являются основными факторами, влияющими на HRQOLпри ХБП (Soni R.K., Weisbord S.D. 2010).Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с ХБП являетсяопределенным критерием для начала диализа, независимо от того, продолжаютли пациенты работать и поддерживают ли они активную роль в семье иобществе.
Регулярное использование оценок HRQOL при лечении пациентов сХБП дает нефрологу возможность лучше учитывать проблемы и предпочтенияпациента в процессе лечения (Unruh M.L., Hess R. 2007; Chong K., Unruh M.2017).3.2.Обзор организационных форм профилактических программ вРоссийской Федерации с точки зрения хронической болезни почек.ВсоответствииспарадигмойсистемыздравоохранениявРФ,профилактические программы для больных ХБП (как и других НИЗ) вРоссийской Федерации реализуются в рамках оказания первичной медикосанитарной помощи на основании периодических осмотров врача-терапевта,врача-нефролога, или врача-кардиолога (при наличии АГ), диспансерногонаблюденияидиспансеризации(С.А.Бойцов,А.Г.Чучалин2013).Значительный вклад в проведении программ внесли такие документы какприказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 534y "Об утвержденииПоложения об организации оказания первичной медико-санитарной помощивзрослому населению" и приказ Минздрава от 3 декабря 2012 г., N1006н "Обутверждении порядка проведения диспансеризации определенных группвзрослого населения".
Отчасти правила диспансерного наблюдения больных снарушениями почечной функции представлены в клинических рекомендацияхпрофессиональныхРоссийскогосообществ,кардиологическогоразработанныхобществаКомитетом(РКО),Научногоэкспертовобщества38нефрологов России (НОНР), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ),Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ),Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российскогонаучного медицинского общества терапевтов (РНМОТ).Порядок диспансерного наблюдения за состоянием здоровья пациентов сХБП утвержден Приказом МЗ РФ N 1344н. Согласно ему пациенты, внезависимости от причины и стадии ХБП, имеющие признаки хроническойпочечной недостаточности 1 стадии подлежат наблюдению у врача-терапевта 4раза в год на протяжении всей жизни с ежегодным осмотром и консультациейврача-нефролога для определения тактики ведения больного.
Пациентам ссахарным диабетом 2 типа необходимо проведение диспансеризации 1 раз в 3месяца у врача-терапевта с ежегодной консультацией врача-эндокринолога всоответствии с медицинскими показаниями. При артериальной гипертонии 1-3степени на фоне ХБП пациенты должны наблюдаться врачом-терапевтом 2 разав год пожизненно с консультацией кардиолога при необходимости.
Первичноеустановление ХБП является обязательным показанием для нeфрологическогообследования с целью уточнения диагноза, его нозологической формы иопределениядальнейшейтактикидиспансеризациииподборасоответствующего лечения согласно стадии ХБП (Приказ N 1344н 2012).3 стадия ХБП является обязательным показанием для регулярногомониторинга со стороны нефролога (не реже одного осмотра в 6-12 месяцев)для проведения оценки течения заболевания, скорости прогрессированияснижения почечной функции и подбора соответствующей нефропротективнойтерапии.
Начиная с четвертой стадии, больной должен находиться на учете вцентредиализадлярешениявопросаосвоевременномназначениизаместительной почечной терапии или подготовки к ней. На этом этапепроводится обучение пациента, вакцинация для предупреждения вирусныхгепатитов, создание артерио-венозной фистулы и т.д.
Пациенты с пятойстадией ХБП подлежат плановой заместительной почечной терапии (ПриказМЗ РФ от 18 января 2012 г. N 17н).39К сожалению, в Российской Федерации до настоящего времени неиспользуются в полном масштабе возможности нeфропротективного лечения,которое могло бы значительно снизить расходы государства, связанные сзаместительной почечной терапией. Это приводит к тому, что значительноеколичество больных ХБП приступает к диализу без корректной подготовки(предварительногонаблюденияилечениянефрологом).Необходимкомплексный подход в ведении таких пациентов с включением в этот процесснефрологов,терапевтов,врачейобщейпрактики,кардиологовиэндокринологов. Так, лишь у двадцати процентов пациентов, нуждающихся впроведении диализа, по данным Регистра Российского диализного общества,проводился качественный контроль артериального давления (Смирнов А.В.2010; Шилов Е.М.
2012).Организациякачественнойнeфрологическойпомощи,согласноКонцепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года,может быть основана на принципах государственных гарантий оказаниябесплатной нeфрологической помощи и ЗПТ; применения стандартизованныхметодов помощи при различных стадиях ХПБ; полного обеспечения вдостаточномобъемелекарственнымипрепаратамидлядиализа;совершенствования кадровой политики, правового обеспечения, системыфинансового обеспечения и качественной подготовки врачебных ресурсов;внедренияинновационныхинформатизациейслужбыметодовнефрологической(Государственнаяпрограммапомощисразвитияздравоохранения Российской Федерации до 2020 года).Ряд авторов отмечает, что на основе применения систем информатизациии математического моделирования возможно решить многие задачи, такие каксоздание эффективного мониторинга, учета пациентов с ХПБ (созданиеспециальных регистров), хранения и анализа медицинской информации,совершенствования системы скрининга для раннего выявления пациентов сосниженной функцией почек, прогнозирования потребностей нефрологическойслужбы, модернизации система контроля над расходованием средств на раннеевыявление, профилактику и лечение пациентов, методов индивидуального40подхода к расчету формул СКФ, прогноза течения заболевания для конкретногобольного (Гапунин В.Н., Зубрицкий В.И.
2001; Горшкова Е.В. 2007; ГригорьевС.Г. 2003).С 2010 года в России начала создаваться новая организационная иправовая база нeфрологической службы, разработка порядка и стандартовоказания нeфрологической помощи. Резолюция Первого рабочего совещанияпо развитию нeфрологической службы РФ, проведенного в рамках VII СъездаНаучного общества нефрологов России (НОНР) заявила о необходимостисоздан Координационного Совета по формированию единой нeфрологическойслужбы РФ, включающего представителей НОНР, Российского диализногообщества (РДО) и Творческого объединения детских нефрологов (VII съездНОНР 2010).Такимобразом,наиболееактуальнымизадачамисистемынeфрологической помощи населению являются модернизация нeфрологическихслужб регионов и разработка результативных механизмов их совместнойработыспервичнымзвеномздравоохранения,центрамиздоровьяипрофилактики, медицинскими учреждениями, занимающимися лечением ипрофилактикой других неинфекционных заболеваний.
Также отмечаетсянеобходимостьширокоговнедрениямеждународныхинациональныхрекомендаций, компьютерных систем и математического моделирования дляиндивидуализации лечебно-диагностических и профилактических мер, раннегоназначению нефро- и кардиопротeктивной терапии больным со стойкимнарушением почечной функции.3.3. Анализ методических барьеров применения скоринговых моделей исистем стратификации риска при оказании медико-санитарной помощинефрологического профиля.Системы оценки, прогнозирования и дальнейшей стратификации рискарешают три наиболее важные проблемы в современной медицине: скринингпациентов на предмет высоко риска асимтоматического течения заболевания,прогнозирование прогрессирования и развития возможных осложнений41(например, сердечно-сосудистые осложнения или смерть), а также входят всистемы поддержки принятия клинических решений и служат как инструментобучения для специалистов здравоохранения и пациентов.печатиуделенобольшоевниманиесозданиюВ иностраннойсистемскринигаипрогнозирования как острой, так и хронической почечной недостаточности.С 80-х годов 20 века предпринимаются попытки создать специфичныенефрологические шкалы для острого почечного повреждения (M.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
