Диссертация (1140250), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Диаграмма отбора публикаций с прогностическими моделями развитияХБП.Статьисрезультатамипроанализированныхисследованийбылиопубликованы в период времени с 2007 по 2017 годы. Общая характеристика66моделейобсужденавследующихглавах,основныехарактеристикисистематизированы в таблице.Врамкахизученияматедическихподходовкпрогнозированиюпрогрессирования хронической болезни почек и развития осложнений схемапоиска и аккумулирования информации выглядит следующим образом:Основным источником для отбора публикаций послужила база данныхMEDLINE. Ключевые слова поиска: Prognostic Model; Chronic Kidney Disease;Cardiovascular Diseases; End Stage Renal Disease; All-cause Mortality; SecondaryPrevention; Prediction Models, Statistical; Risk Assessment.На первом этапе поиска было отобрано 86 англоязычных научных статей,вышедших в 2005-2017 гг., из которых 20 публикаций, описывающих 27соответствующих прогностических моделей, были включены в анализ (всоответствии с рисунком 6).Включено для отбора(n=86)Включены для анализакогортные исследования(n=12), РКИ (n=6)Исследования,основанные нарегистрах данных(n=2)Исключено (n=66)- модели дляспецифических групппациентов- наличие только одногопредиктора осложненийХБП- исследования,проведенные напациентах, получающихгемодиализ илитрансплантацию почкиВключено для анализа(n=20)Рисунок 6.
Диаграмма отбора публикаций по прогностическим моделямпрогрессирования ХБП и развития осложнений.Из выбранных для анализа научных публикаций десять были посвященыпрогнозированиюконечнойстадииХБП,четыре–прогнозированиюкардиоваскулярных осложнений и шесть – определению риска смертности67больных ХБП от всех причин.
В соответствии с дизайном исследования былиотобраны для анализа шесть многоцентровых международных РКИ, десятьпроспективных когортных исследований, два ретроспективных когортныхисследования, два исследования были основаны на анализе информациинациональных регистров или электронных баз данных больных ХПБ.Обобщенная характеристика проанализированных изложена в следующихглавах, основные характеристики моделей приведены в таблице.2.4.2.
Последовательность создания методики стратификации рискадля вторичной профилактики ХБП.При разработке методики стратификации риска на основании скоринговыхмоделей были собраны ретроспективные данные за 2014 на основании выписныхэпикризов больных с хроническим гломерулонефритом (Приложение №1).Переменные были подготовлены для дальнейшего анализа (категоризациянепрерывных данных (по методике Приложение 2), унивариантный анализ).После монофакторного анализа данные включались в самообучающуюсялогистическую регрессию и масштабировались до балльных значений.
Анализпригодности параметра для включения в скоринговую модель оценивался поEfficiency Value (EV) и Information Value (IV). В качестве основы многофакторноймодели использовалась множественная логистическая регрессия, основанная напроцессе самообучения для максимизации отношения правдоподобия.Различные варианты модели проходили экспертную оценку на клиническуюпригодность и оптимальное соотношение чувствительности и специфичности.Обучение математической модели происходило на части наблюдений избазы данных (70% наблюдений), внутренняя валидация модели проводилась натестовом наборе (30% наблюдений).
Каждому показателю, вошедшему витоговую модель, присваивались баллы в зависимости от отношений шансов(балл и ОШ связаны линейным преобразованием), а также экспертнойкорректировки в зависимости от клинической значимости фактора.68ГЛАВА III. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКАПРОГРЕССИРОВАНИЯХБПУПАЦИЕНТОВСХГНИСРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДИК СТРАТИФИКАЦИИ РИСКОВ.3.1. Оценка распространенности факторов риска прогрессированияхроническойболезнипочекупациентовсхроническимгломерулонефритом.С точки зрения контроля прогрессирования ХБП важное значение имеетмодификация образа жизни пациента и измение пищевого поведения (KDIGO2012).
В рамках модификации образа жизни рекомендованы физическиенагрузки с учетом состояния здоровья сердечно-сосдистой системы и ихпереносимости (по крайней мере 30 минут физических упражнений 5 раз внеделю), а также поддержание веса в оптимальном диапазоне ИМТ 20-25 кг/м2и прекращение курения. Всем пациентам с ХБП рекомендуются консультациидиетолога, а также обучение и специфические рекомендации по питанию всоответствии с тяжестью заболевания. На стадиях 1-2 ХБП рекомендуетсясуточное потребление белка исходя из цифр 1,0 г/кг массы тела, на стадиях 3а и3б ХБП важно соблюдение содержания белка в пище на уровне 0,6-0,8 г/кг/сут,на стадиях 4-5 ХБП соблюдение малобелковой диеты на уровне 0,3-0,6 г/кг/сут.Помимо белковой составляющей рациона, важное значение имеет ограничениепотребления поваренной соли, фосфатов и калия.Качествопрофилактическойпомощивомногомопределяетсякорректными представлениями самого пациента о тяжести своего заболевания,референсных значениях артериального давления, а также приверженностью крегулярным обследованиям в соответствии с уровнем своего индивидуальногориска прогрессирования хронической болезни почек.Дляоценкиситуациираспространенностифактороврискапрогрессирования хронической болезни почек была инициирована задача поисследованию общепопуляционных и специфических факторов риска у 116пациентов нефрологического отделения клиники нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им.
Е.М. Тареева УКБ№3 ФГАОУ ВО Первый69Таблица №8 -- Сводная таблица факторов риска развития среди пациентовс хроническим гломерулонефритомПолФактор рискакурил преждеКурениекуритникогдаВсегоВегетарианская диетаПотребление животныхбелковВысокаяПериодическиисключаетУмереннаяВсегоФизическая активностьВ пределахпрофилактическойнормыНедостаточный объемВсегоОтсутствовала или н/дГипотрофия при рожденииДаВсегоПриверженность регулярнымобследованиямДаНетВсегоНефропатия беременных,гестоз, эклапсия,преэклампсияНетДаВсегоВыполнение бессолевойдиетыНетДаВсегоКорректность представленийпациента о САДЗанижаетреференсные значенияКорректно (120-140)ЗавышаетВсегоВсегоабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.Мужчины1831,60%1933,30%2035,10%57100,00%35,30%1628,10%47,00%3459,60%57100,00%30Женщины1322,00%711,90%3966,10%59100,00%35,10%711,90%610,20%4372,90%59100,00%363126,70%2622,40%5950,90%116100,00%65,20%2319,80%108,60%7766,40%116100,00%66%52,60%61,00%56,90%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%2747,40%57100,00%5596,50%23,50%57100,00%4070,20%1729,80%57100,00%5596,50%00,00%55100,00%3561,40%2238,60%57100,00%38,1%3389,2%12,7%37100,0%2339,00%59100,00%5796,60%23,40%59100,00%2644,10%3355,90%59100,00%5593,20%46,80%59100,00%3254,20%2745,80%59100,00%1132,4%2161,8%25,9%34100,0%5043,10%116100,00%11296,60%43,40%116100,00%6656,90%5043,10%116100,00%11096,40%43,60%114100,00%6757,80%4942,20%116100,00%1419,7%5476,1%34,2%71100,0%70МГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) втечение 2014 года. Результаты анализа представлены в таблице 8.По данным исследования были получены результаты, демонстрирующиевысокую распространенность факторов риска прогрессирования ХБП, таки каквысокая доля курящих пациентов (22,4% 95%ДИ: 15,97%, 31,44%), низкаяприверженность к регулярной физической активности (43,1% 95%ДИ: 34,97%;53,13%), недостаточная осведомленность об оптимальных значениях АД (23,9%95%ДИ: 15,8%; 36,24%) и важности бессолевой диеты (57,8% 95%ДИ: 49,43%;67,5%), а также низкая приверженность регулярным обследованиям (56,9%95%ДИ: 48,56%; 66,65%). Данные, полученные в ходе анализа результатованкетирования, свидетельствуют о существующем потенциале имплементациипрофилактических программ, направленных на реализацию модификацииобраза жизни пациента и формирование здорового образа жизни у больных сХБП.3.2.
Сравнительная характеристика международных исследований вобласти прогнозирования развития и прогрессирования ХБП.3.2.1.Критическаяоценкапрогностическихмоделейоценкиистратификации риска развития хронической болезни почек.Этап исследования реализован для выбора наиболее оптимальногометодического решения на основании ранее опубликованных моделейпрогнозирования пятилетнего риска развития ХБП в различных странах. В ходеработыотбиралисьсодержащиепопуляционныеинформацию оэпидемиологическиераспространенностиХБПисследования,припервичномобследовании населения, имеющие описание факторов риска ее развития иматематическихмоделейдляпрогнозирования,способныхпредсказатьпотенциальное начало ХБП, что потенциально перспективно для использованияв первичном звене медицинской помощи.В ходе анализа научных работ было обнаружено, что четыре исследованиябыли проведены в США, два – в странах Европы (Великобритания иНидерланды), три – в Восточно-Азиатском регионе (Китай, Тайланд и Южная71Корея).
Участниками всех исследований были лица старше 18 лет. ПоказательпервичнойраспространенностиХБПприпервичноммедицинскомобследовании участников исследований находился в диапазоне от 1,5% вКорейской популяции до 17,5% среди населения Тайланда при поперечномисследовании, проведенном с помощью скрининговых программ. В когортныхисследованиях этот показатель составил 3,7-11,3%.Валидация в трех исследованиях проводилась методом бутстрапирования,который представляет собой практический компьютерный метод, основанныйна многократной генерации выборок методом Монте-Карло на базе имеющихсяданных (Bradley E.); в пяти случаях был использован метод случайной выборки(краткая характеристика работ приведена в таблице 9).ВкачествеосновныхпредикторовразвитияХБПвовсехпроанализированных исследованиях были выбраны такие показатели, какналичие артериальной гипертонии, возраст старше 50 лет, диабет второго типа,наличиеболезнейсистемыкровообращенияванамнезе.Вкачествеиндикаторов возможного ХБП в трех исследованиях были выбраны ИМТ(Halbesma N.
2011; Hippisley-Cox J. 2010; Chien K.. 2010); в двух систолическое АД (Chien K.2010; Hippisley-Cox J. 2010) и показателилипидного обмена (Kshirsagar A.V. 2008; Halbesma N. 2011). В четырехисследованиях в качестве основного предиктора отмечалась протеинурия либосоотношение альбуминурия/креатининурия (Conall M. 2012; Kwon K.S. и др.2012; Bang H. и др.
2007 и Halbesma N. и др. 2011).72Таблица №9 -- Сводная таблица характеристик существующих в литературе прогностических моделей факторовриска развития ХБП (2006-2017 гг.)Автор,ссылка,страна, годизданияпубликацииBangH.,2007, СШАHalbesmaN.,2011,НидерландыХарактеристики исследованийТип модели, МетодКритерииПредикторы ХБПвременнойвалидацииопределениядиапазонХБПДизайнисследованияПопуляцияпациентовПоперечноеисследование(скрининговаяпрограмма впериод с 1999по 2002 гг.)20–85 летЛогистическ8530ая модельобследованных, 2 годаиз них 601случайХБП(7,5%)PREVEND(Preventionof Renal andVascularENdstageDisease),проспективноекогортноеисследованиеЛогистическая модель6,4 лет28-75 лет,8592членовкогорты, из них6809случайХБП (6537 безпрогрессирования и 279 (3,2%)–прогрессирующая ХБП)O’Seaghdha Framingham2490членовC.M., 2012, HeartStudy когорты,СШАучастники– прошедшиекогортноебазовоеисследованиеобследование в(потомки)1995-1998 гг.
спрослеживанием в 2005-2008Модельмультивариантной логистическойрегрессии –определениериска развития ХБПСлучайноеразделениевыборкиКакминимум водномизмеренииСКФ<60мл/минна21,73 мБутстрапиро Какваниеминимум в(многократн одномая генерация измерениивыборок мет СКФ<60одом Монте- мл/миннаКарло)1,73 м2Возраст (OR=1,1), женский пол (OR=1,5), анемия(OR=3,1), протеинурия (OR=5,6), гипертензия(OR=6,5), диабет (OR=4,2), наличие БСК (OR=6,9),наличие ХСН (OR=8,1), болезни периферическихсосудов (OR=8,9)БиэтническоеисследованиеAtherosclerosis Risk inCommunities(ARIC)Возраст (на каждый год) (OR=1,11); диабет(OR=2,27); гипертензия (OR=2,10); СКФ 60–74ml/min/1.73m2(OR=3,73);соотношениеальбуминурия/креатининурия ≥ 30 мг/г (OR=1,62)Какминимум водномизмеренииСКФ<60мл/минна21,73 мВозраст (OR=1,07); наличие БСК OR=2,44);гипертензия (OR=4,5); диабет (OR=5,45), семейныйанамнез БСК (OR=1,47); ИМТ (кг/m2) (OR=1,08);общий холестерин (OR=1,18), глюкоза в крови(OR=1,27); триглицериды (OR=1,99); экскрецияальбумина в моче (OR=1,61); С-реактивный белок(OR=1,43);73гг.Автор,ссылка,страна, годизданияпубликацииChienK.,2010, КитайHippisleyCoxJ.(QKidney),2010,Великобританияза 10-летний Studyпериод(n=1777).Характеристики исследованийТип модели, МетодКритерииПредикторы ХБПвременнойвалидацииопределениядиапазонХБПДизайнисследованияПопуляцияпациентовПроспективноекогортноеисследованиеСреднийвозраст 51,2 лет5168 членовкогорты, из них190 случаевХБП (3,7 % )35–74 лет775091 жен.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
