Диссертация (1140250), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Для применения моделейпрогнозирования течения ХБП в клинической практике сложно создать общийклинический сценарий, поскольку в каждом конкретном случае необходимачеткая стратификация пациента в соответствии со специфическими рисками,присущими конкретному состоянию. Для направления пациента к нефрологунеобходимо определение порога, под которым некоторые авторы принимают10% риск развития ХПН за пятилетний период или 10-20% риск необходимостидиализа за двухлетний период (Tangri N. и др. 2013).Предпочтение использования в клинической практике должно бытьотдано моделям, удобным и понятным в повседневной работе, поэтому островстает вопрос интерфейса системы. Здесь стоит отметить важное влияниетехнической оснащенности медицинской организации на конечный видинтерфейса.
В случае малого развития медицинской информационной системы(МИС) удобным решением оказывается балльная система на бумажномносителе, в случае наличия МИС наиболее приемлемой формой являютсяскоринговые системы, реализованные в виде онлайн-калькуляторов, один из90которых описан в работе Rassa A.C. и др. (2015). Intermountain Risk Score(IMRS) является электронным калькулятором риска, в котором в качествепредикторов используются такие факторы, как возраст пациента, подсчетпоказателей общего анализа крови, а также полная биохимическая панель дляпрогнозирования клинических событий как исходов ХБП, включая смертностьот любых причин.
Калькулятор был утвержден как модель для прогнозакраткосрочной и долгосрочной смертности в амбулаторных условиях, а также упациентов, получающих помощь в стационаре, включая пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Установлено, что использование IMRS в целевыхгруппах пациентов с ежегодными интервалами времени может служитьэффективным инструментом, дающим прогностическую информацию вотношении развития инфаркта миокарда, ИБС, фибрилляции предсердий исердечной недостаточности.IMRS также реализована как скоринговая система на бумажном носителе,она позволяет делить пациентов на группы низкого, среднего и высокого рискаосложнений ХБП.
Для мужчин эти градации соответствуют <11, 11-16 и ≥17баллам за одногодичный период или <9, 9–14 и ≥15 баллам за пятилетнийпериод. Для женщин эти расчеты соответствуют <9, 9–14 и ≥15 баллам за одингод и <11, 11–15 и ≥16 баллам за пятилетний период.
Подобные модели можнорассматривать как эффективный инструмент в оценке и управлении рискамиХБП.ЗаключениеОценкапрогнозированияна основаниимногофакторногоанализаявляется достаточно эффективным инструментом при планировании тактикилечения и профилактики ХБП. Выбор статистических методов моделированияобусловлен дизайном исследования и типом данных. Так, для проспективныхисследований наиболее используемым является мультивариантая регрессияКокса,дляпоперечныхисследованийипилотныходномоментныхисследований оптимальным решением становится логистическая регрессия.Научно обоснованная стратификаци пациентов на группы риска может оказатьсущественное влияние на стратегию принятия клинических решений, как на91уровнеорганизациипрофилактическихдиспансерногомероприятий,такнаблюденияинаипроведенияиндивидуальномуровневзаимодействия врача-нефролога и пациента.
Однако, для применения моделейпрогнозированя сложно создать обобщенный клинический сценарий, посколькув каждом конкретном случае необходима четкая стратификация пациента всоответствии со специфическими рисками.По данным исследования международынх подходов к прогнозированиюриска развития и прогрессирования ХБП подход к стратификации основанныйна совместном использовании анкетных данных и медицинской информацииможет оказаться перспективным, но количество моделей с учетом анкетныхданных невелико. На сегодняшний момент большинство прогностическихсистем являются результатом научных исследований на основе объективнойинформацииизспецифическоймедицинскойгруппедокументации,населения,однороднойпроведенныхвнаотношенииоднойпричин,приведших к развитию ХБП.
Тем не менее подход комплексного изученияфакторов риска прогрессирования ХБП на основании объективных исубъективных данных представляется.92ГЛАВА IV. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОЗДАНИЯСИСТЕМЫСТРАТИФИКАЦИИПРОГРЕССИРОВАНИЯХБП(НАИОЦЕНКИПРИМЕРЕРИСКОВПАЦИЕНТОВСХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ).4.1. Разработка методики оценки и стратификации рисков на основаниискоринговых моделей.Создание доказательной базы для профилактических мероприятийтребует инструментов стратификации, позоляющих индивидуализироватьрекомендации для каждого отдельного пациента с учетом факторов риска.Процесс создания инструмента стратификации можно условно разделить на рядэтапов: определение контрольных точек, выбор статистических методов,создание модели, оценка модели и ее валидация.Как было отмечено ранее в обзоре научных работ по определениюнеблагоприятных исходов прогрессирования хронической болезни почек,существует ряд контрольных точек, по которым можно судить об упешностиили неуспешности контроля прогрессирования ХБП, из таких точек наиболееважными являются: снижение СКФ и развитие терминальной почечнойнедостаточности, развитие осложнений и прогрессирование протеинурии;суррогатнымиточкамимогутвыступатьотносительноеувеличениепротеинурии от исходного уровня и изменение качества жизни пациента.В качестве целевых контрольных в данном исследовании были выбраныснижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, а также развитие резистентнойартериальной гипертензии.
Был проведен последовательный процесс созданиясобственного инструмента стратификации. В ходе работы был сделан акцент навторичной профилактике, так как исследуемые пациенты уже обладализафиксированным снижением почечной функции вследствие основногозаболевания (хронического гломерулонефрита).В данной работе этапы профилактики рассматриваются в контекстепрогрессирования хронической болезни почек: под первичной профилактикойпонимается раннее выявление факторов риска развития ХБП и предотвращение93развития заболения, под вторичной – предотвращение прогрессированияхронической болезни почек, под третичной – снижение негативного влияниятерминальной почечной недостаточности и снижение частоты её осложнений.Для выбора оптимального методического обеспечения построениямоделиранеебылипроведенысистематическиеинформационныеисследования.Цель подготовки системы: стратификация риска больных хроническимгломерулонефритом на группы риска по вероятности наступления хроническойболезни почек 3-5 (от умеренно сниженной до терминальной) стадий, а такжеразвития резистентной артериальной гипертензии.Как было продемонстрировано ранее, методология построения шкал длярешенияпроблемыпрофилактикиХБП,восновном,базируетсянапрогностических регрессионных моделях.
Проведенное исследование являетсяпилотным по выявлению специфических рисков прогрессирования ХБП вгруппе больных хроническим гломерулонефритом. В качестве первого этапаорганизован сбор массива данных в рамках поперечного исследования. Дляотбора переменныхв такой ситуации используется логистическая регрессия.Для организации разработки скоринговой модели целесообразно созданиерабочей группы, состоящей из организаторов здравоохранения, специалистовмедицинской профилактики, практикующих специалистов и специалистов пообработке данных. Логическая последовательность подготовки к разработкескоринговой системы для целей медицинской профилактики изображена нарисунке 5. Подготовку скоринговой карты условно можно разделить на шестьэтапов:1.Подготовительный этап2.Экспертный анализ проблемы3.Подготовка и работа с данными4.Отчет о структуре риск-факторов5.Этап создания скоринговых карт6.Планирование допустимого уровня риска94В связи с разными ролевыми функциями при принятии решений и работенад операционными задачами стоит выделить несколько уровней специалистов,для которых в модели профилактики НИЗ следует отвести различные функции.Экстраполируя иерархическую модель управления на методологию созданияскоринговых систем, можно предложить следующую модель планированияразработки скоринговой модели:1.
Уровень стратегического планирования подразумевает постановку задачи целей (Э.1.1.) управления риска в рамках профилактической программывсубпопуляцииинтересавгруппеНИЗ(Э.1.2.),участникистратегического уровня определяют группу сотрудников для решениязадач тактического и операционного уровня (Э.1.3.). На данном уровнечленами группы могут выступать сотрудники органов исполнительнойвласти федерального и регионального уровней и главные внештатныеспециалистыруководителипрофессиональныхассоциациаций специалистов здравоохранения.В рамках разработкистратегическихМинздрава,документовпопрофилактикеНИЗблагоприятенмежсекторальный подход, вовлечение смежных ведомств.2. Тактический уровень планирования подразумевает решение задачпланирования профилактической программы нозологии из группы НИЗ(Э.1.4.).
Члены группы: сотрудники органов исполнительной властимуниципального уровня и главные врачи городских клиническихбольниц, сотрудники региональных цетров медицинской профилактики.3. Операционный уровень можно подразделить на уровень 3А и ЗВ,которые решают разные технические задачи, ведущие к пониманиюструктуры риск-факторов возникновения неблагоприятного исхода.3Ауровень,какпрофессиональныхивышестоящиеассоциацийуровнивключаютмедико-профилактическойчленовпомощи,врачей-специалистов, экспертов в области клинико-экономическогоанализа, которые участвуют вместе с в обсуждении в обсужденииструктуры патологий, приоритетно нуждающихся в контроле. Врачиэкспертыопределяютгипотезыпричинно-следственныхсвязей95формирования неблагоприятного исхода и определяют контрольныеточки (референсные значения, показатели выживаемости, любые другиеизмеримые показатели оценки) (Э.2.1-2.2.).Операционный уровень 3 В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
