Диссертация (1140250), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В процессе создания карты необходим командныйподход организаторов здравоохранения, врачей - нефрологов, кардиологов,терапевтов и специалистов по обработке данных.По результатам подготовки скоринговой модели прогнозирования 3-5стадийхроническойгломерулонефритомболезнипочекупродемонстрированапациентоввысокаясхроническимсовместнаяпредсказательная сила показателей «Возраст, год», «Систолическое АД,мм.рт.ст», «Гемоглобин, г/л», «Суточная протеинурия, г», «Повышениеконцентрации триглицеридов плазмы выше 1,64 ммоль/л». Скоринговая карта,созданная на основании этих показателей, рекомендована для практическогоиспользования во вторичной профилактике ХБП.Как было указано ранее, артериальная гипертензия является негативнымфактором риска прогрессирования ХБП, однако существует ситуация, когда неудается достичь целевых значений давления на фоне трех и более препаратов,такое состояние называют резистентной артериальной гипертензией.
В связи сважностью этой проблемы у пациентов с ХБП (в данной популяции говорят ораспространенности резистентности до 25%) была поставлена задача постратификации риска развития этого состояния у группы больных ХГН. Висследуемой группе пациентов с ХГН доля пациентов с артериальнной112гипертензией составила 71%, только у пятой части больных наблюдалосьнормальное АД.
Было продемонстировано, что в группах пациентов,получающих три и более антигипертензивных препаратов, уже наблюдаетсябольшое число больных с РАГ (16%). В результате анализа была построенаскоринговая карта, включающая уровень триглицеридов, стадию хроническойболезни почек по KDIGO, индекс массы миокарда левого желудочка. Модель сучетом этих факторов отличается хорошей предсказательной силой ирекомендована для практического использования.Наборы скоринговых карт, построенные по предложенной методике,могутбытьиспользованыдляиндивидуальногоипопуляционногопрогнозирования риска прогрессирования ХБП у больных ХГН, что призваноулучшить индивидуализацию диспансерного наблюдения и дальнейшейкардионефропротективной терапии.
Методику создания скоринговых моделейтакже рекомендовано использовать для стратификации риска при другихэтиологических вариантах ХБП и патологий группы НИЗ.113ВЫВОДЫ1. В существующих стандартах и клинических рекомендациях не уделенодостаточное внимание выстраиванию долгосрочной стратегии ведениябольных ХБП, исходя из индивидуальных факторов риска пациента. Такаяситуация требует разработки дополнительных инструментов профилактикис учетом специфики прогрессирования ХБП и факторов риска, влияющих наздоровье населения РФ.2.
Анализ классических факторов риска НИЗ в группе больных хроническимгломерулонефритом выявил высокую долю курящих пациентов (22,4%95%ДИ: 15,97%; 31,44%), с низкой приверженностью к регулярнойфизической активности (43,1% 95%ДИ: 34,97%; 53,13%), недостаточнойосведомленностью об оптимальных значениях АД (23,9% 95%ДИ: 15,8%;36,24%) и важности бессолевой диеты (57,8% 95%ДИ: 49,43%; 67,5%), атакже ряд специфических нефрологических рисков. Полученные результатыдемонстрируют существующий потенциал для профилактической помощинаселению в плане консультирования о факторах риска и внедренияпрограмм по формированию здорового образа жизни у больных ХБП.3.
В процессе подготовки модели прогнозирования 3-5 стадий хроническойболезнипочекупациентовпродемонстрированасвысокаяхроническимсовместнаягломерулонефритомпредсказательнаясилапоказателей «Возраст, год», «Систолическое АД, мм.рт.ст», «Гемоглобин,г/л»,«Суточнаяпротеинурия,г»,«Повышениеконцентрациитриглицеридов плазмы выше 1,64 ммоль/л». Скоринговая модель наосновании этих факторов рекомендована для практического использованияпри профилактике ХБП.4.В результате оценки и стратификации риска прогрессирования ХБПустановлено, что доля артериальной гипертензии у больных ХГН составляет71% (95% ДИ: 66,8%; 75.5%), из них 16% (95% ДИ: 12,8%; 19,8%)приходится на резистентную к терапии форму.
Скоринговая картапрогнозированиярезистентнойартериальнойгипертензиивключила:повышение концентрации триглицеридов (относительно 1,64 ммоль/л),114стадирование ХБП (1-2 ст., 3-5 ст.), индекс массы миокарда левогожелудочка (менее 67,039, 67-039-85, более 85). Карта показала хорошиепоказатели чувствительности и специфичности и может быть применимадля индивидуального прогноза риска развития РАГ у пациентов с ХГН врамках ХБП.115ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИРазработанную методику стратификации рисков прогрессирования ХБПрекомендовано использовать для дальнейшего развития систем оценки рисков убольных ХБП других этиологических вариантов, а также разработкианалогичныхскоринговыхсистемдлядругихпатологийгруппынеинфекционных заболеваний.Для рационального применения разработанной методики стратификациирисков в целях повышения качества медицинской помощи у больныххронической болезнью почек рекомендуется:включениевпрограммыдиспансеризациидополнительнойиндивидуализация вторичной профилактики ХБП у пациентов с ХГН с учетомфакторов рисков (модифицируемых и немодифицируемых) на основаниипредложенной методики.Профессиональным сообществам организаторов здравоохранения,научного общества нефрологов России, ассоциации нефрологов Россиирекомендована инициация проведения национального эпидемиологическогоисследования по изучению распространенности ХБП с использованием вкачестве основы разработанного дизайна базы данных.Включить в клинические рекомендации индивидуализацию оценки истратификации риска прогрессирования ХБП для пациентов с хроническимгломерулонефритом с учетом возраста, систолического АД, концентрациигемоглобина, суточной протеинурии, повышения концентрации триглицеридовплазмы выше 1,64 ммоль/л.Для предотвращения развития резистентной артериальной гипертензии убольныхсхроническимгломерулонефритомрекомендованконтрольпоказателей концентрации триглицеридов, мониторинг уровня СКФ и индексамассы миокарда левого желудочка.Методикаиматериалы,подготовленныевходеисследования,рекомендованы для включения в рабочие программы образовательных цикловпо оценке и стратификации рисков и профилактике ХБП в процессе подготовкиорганизаторов здравоохранения в рамках ординатуры и дополнительного116профессионального образования, клинических специалистов по нефрологии,кардиологии и эндокринологии.117СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ1.
VII съезд Научного общества нефрологов России // МедфармвестникПоволжья, № 44 (17.11.10) [Электронный ресурс] (Дата обращения:12.06.2017)URL:http://mfvt.ru/vii-sezd-nauchnogo-obshhestva-nefrologov-rossii/2. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных схронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2007гг.(АналитическийотчетподаннымРоссийскогорегистразаместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ.- 2009, №3.С.144-233.3. Гапунин В.Н., Зубрицкий В.И., Мухин И.В. О методике метаболическогопрогнозированиямедико-биологическихпроцессовспомощьюкомпьютерной системы «Statistica 5.5А» // Вестник новых медицинскихтехнологий.
– 2001, №3. - C. 26–7.4. Горшкова Е.В. Система прогнозирования поведения артериального давленияу пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией: афтореф. дис. ...канд. мед. наук 14.00.05 // Нижний Новгород. - 2007. 28 с.5. Григорьев С.Г. Многомерное математико-статистическое моделированиесложных медицинских систем: автореф. дис. ... докт. мед. наук (14.00.33) //Киров. - 2003.- 42 с.6. КлиническиепрактическиерекомендацииKDIGOпоанемииприхронической болезни почек // Нефрология и диализ.- 2013.- №15 (1).- С.14537.
K/DOQI: Клинические практические рекомендации по хроническомузаболеванию почек: оценка, классификация и стратификация [Электронныйресурс] (Дата обращения: 12.06.2017) — URL: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/g7.htm1188. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. N 294 "Обутверждении государственной программы Российской Федерации "Развитиездравоохранения" (с изменениями и дополнениями) [Электронный ресурс ](Дата обращения: 12.06.2017) URL: http://base.garant.ru/70643470/9.
Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева НД, Васильев АН. Лечебное питаниена различных стадиях хронической болезни почек. Нефрология и диализ.2007, №9(2).- С.118-136.10.Моисеев В.С., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д. и др. Основные положенияпроекта рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов инаучного общества нефрологов России по оценке функциональногосостояния почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями или сповышеннымрискомихразвития[Электронныйресурс].URL:http://medi.ru/doc/2715015.htm (Дата обращения: 24.04.2017 г.).11.МухинН.А.хроническихСовременнаянефропротективнаяпрогрессирующихзаболеванийстратегияпочек//леченияКлиническаяфармакология и терапия.-- 2002. т.
11. № 2. -- с. 58.12.Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Принципы диагностики и лечениянефрологических больных в амбулаторных условиях // Терапевтическийархив.-- 2003.- № 1. -- с. 24.13.Национальные рекомендации «Сердечно-сосудистый риск и хроническаяболезньпочек:стратегиикардионефропротекции»//Клиническаянефрология.- 2014, №2.- С. 6-29.14.Нефрология. Национальное руководство.Краткоеиздание/ Под ред. Н.А. Мухина.- ГЭОТАР-Медиа, М.- 2016.- 608 с.15.Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н.,Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М.
Национальные рекомендации.Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики,профилактики и подходы к лечению– 2012.- 43 с.11916.СмирновА.В.,ШиловЕ.М.,ДобронравоваВ.А.Национальныерекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга,диагностики, профилактики и подходы к лечению.- СПб.: Левша, 2013.- 51 с.17.Панина И.Ю., Петрищев Н.Н., Смирнов А.В. Артериальная гипертензия иэндотелиальная дисфункция при ХБП // Артериальная гипертензия.- 2006,№12. - С.352-357.18.Пикалова Н.Н., Мовчан Е.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
