Диссертация (1140250), страница 17
Текст из файла (страница 17)
более именее индикатора 134 балла.Пример использования скоринговой карты:Пример №1: Пациент U 46 лет, с САД 150 мм.рт.ст., концентрацией гемоглобина120 г/л, СПУ 0,4 г, концентрацией триглицеридов 3 ммоль/л, в соответствии со скоринговоймоделью, имеет риск наличия 3-5 стадии ХБП: 90 баллов или 78% уровень риска наличияХБП 3-5 стадии, что требует направления пациента к врачу –нефрологу (рассмотрение104вопроса изменения схемы диспансерного наблюдения), назначения дополнительногокардионефропротективного лечения.4.3.Оценка и стратификациа риска развития резистентной артериальнойгипертензии у больных хроническим гломерулонефритом.Вероятностнаяоценканаступлениярезистентностикантигипертензивному лечению у пациентов хронической болезньюпочек.В ходе выполнения задачи по оценке фактора риска: резистентнойартериальной гипертензии, был проведена вероятностная оценка наступленияданного события, далее по разработанной методике проведена стратификацияриска с помощью скоринговой модели.В исследовании вероятностная оценка артериальной гипертензии убольных составила 71% (95% ДИ: 66,8%; 75,5%), в свою очередьнеблагоприятная форма – резистентная артериальная гипертензия составила16% (95% ДИ: 12,8%; 19,8%) см.
рисунок 7. В качестве основы данных былаиспользована описанная ранее база данных, включающая 77 показателей опациенте.Рисунок 7. Доли артериальной гипертензии и резистентной артериальнойгипертензии (определение РАГ по клиническим рекомендациям последнего пересмотра(2014 г.) 2).2Кутырина И.М., Швецов М.Ю., Фомин В.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению почечнойартериальной гипертензии // Русский медицинский журнал.
2014. C. 51 с.105Было выявлено несоответствие уровня артериального давления целевомув группах 3 и более антигипертензивных препарата, свидетельствующее онедостаточной эффективности примененных лекарственных схем, а также овозможныхимеющихсяпатогенетическихмеханизмахтрансформацииконтролируемой артериальной гипертензии в резистентную для лечения форму(рисунок 8).Как было отмечено ранее, по данным многочисленных работантигипертензивная терапия, наравне с контролем протеинурии – одно изважнейших направлений кардионефропротективной терапии, которое в данномслучаезатрудненоиз-заформированиярезистентнойартериальнойгипертензии.В ходе предыдущего этапа исследования также отмечается большойвклад артерильной гипертензии в прогрессирование ХБП, что требует отисследователейпристальноговниманиякданноймеждисциплинарнойпроблеме.Рисунок 8.
Значение артериального давления у пациентов с различнымколичеством антигипертензивных препаратов. Продемонстирована высокая доляпациентов с САД вне референсных значений. Опорная линия – САД: 140 мм.рт.ст.106В настоящее время в литературе практически отсутствуют исследования,посвященные анализу РАГ и возможностей терапии этого состояния прихронических гломерулонефритах на додиализных стадиях ХБП. Отмечают что,наличие резистентности способствует усилению влияния неблагоприятныхпатогенетических факторов, ассоциированных со стойким повышением АД, напрогрессирование нефрита и быстрое развитие почечной недостаточности.
Втаком случае, своевременное и адекватное выявление и лечение РАГ поможетпредотвратить тяжелые и необратимые последствия РАГ при ХГН в видетерминальной ХБП и дальнейшей необходимости гемодиализа, что напопуляционном уровне ведет к неблагоприятному социально-экономическомуисходу. Данные научные факты определили необходимость дальнейшейстратификации риска развития резистентной формы АГ у больных ХГН.Стратификация и оценка риска развития резистентной артериальнойгипертензии с помощью скоринговой системы.В ходе решения этой задачи был выделен пул гипотез о возможныхвлияниях определенных клинико-лабораторных и инструментальных данныхпациента с ХГН на резистентность (Приложение №5). Ряд гипотез былподтвержденколичественнымиданнымипослеоценкивзаимосвязирезистентности и определенного ФР.
После оценки каждого фактора ивключения наиболее сильных переменных в логистическую модель мыполучили следующую оценную логистическую регрессию (таблица 15):107Таблица №15 -- Оценка параметров логистической модели прогноза рискаразвития резистентной артериальной гипертензии у больных хроническимгломерулонефритом.ПоказательBСтандартная ОшибкаВальдст.св.Знач.Свободныйчлен-1,230,911,82810,176ХБП 3-5 ст.1,9040,22372,856101,5180,36817,00713,4250,51344,5211Повышениетриглицеридовболее 1,64ммоль/лИММЛЖExp(B)95% доверительный интервалдля Exp(B)НижняяграницаВерхняяграница6,7144,33610,39604,5652,2189,39408,7366,37812,178Данные матрицы классификации: Обучающий набор: чувствительность --92,2%,специфичность --87,6%; тестовый набор: чувствительность – 86,7%, специфичность --78,5%.Итоговый суммарный балл по карте соответствует индивидуальномуриску по логарифмической кривой (рисунки 6, 102 стр.).
В итоге былаподготовлена математическая модель на основании взвешенных оценокнаиболее сильных параметров, таких как концентрация триглицеридов, стадияХБП, индекс массы миокарда левого желудочка (таблица 16).Таблица №16 -- Скоринговая модель индивидуального риска развитиярезистентной артериальной гипертензии у больных хроническимгломерулонефритомПеременнаяОценкаМенее 67,0397067,039 – 85,0970Более 85,097-90Повышение концентрацииДа-110триглицеридов плазмыНет30Стадия хронической1 и 2 стадия70болезни почек (A31)3-5 стадия0Индекс массы миокардалевого желудочка, г/м2 (A48)выше 1,64 ммоль/л (A39)Пример №2: Пациент Н с уровнем триглицеридов плазмы 3,2 г/м2, ИММЛЖ 60 г/м2 с 1стадией ХБП. На основании карты рассчитан уровень риска РАГ – 20%, что можно108считать приемлемым уровнем риска и не требует изменения группы диспансерногонаблюдения – (4раза в год визит к врачу-терапевту и не реже 1 раза в год уточнениетактики у врача-нефролога).Анализируя групповые данные с помощью созданной модели, мы имеемвозможностьстратифицироватьрискупациентовнетольконаиндивидуальном, но и на популяционном уровнях для оптимизации логистикидиспансерного наблюдения, а также создавать панели мониторинга риска,оценивать риск прикрепленного контингента пациентов с учетом спецификипрогрессирования ХБП, что в конечном счете призвано оптимизироватьпредоставляемый объем медицинской помощи при затрачивании минимальныхресурсов.Исследованиебылосконцентрированонасозданииметодологиипостроения скоринговой модели для оценки и стратификации рисков у больныххроническим гломерулонефритом.
Однако, очевидно, что хроническая болезньпочек имеет сложную схему прогрессирования у различных этиологическихвариантов, поэтому закономерной становится необходимость дополнительныхнаучных исследований по оценке и стратификации рисков прогрессирования ву остальных нозологий разнородной группы ХБП, что позволит осуществлятьвыбор оптимальной тактики проведения профилактических мероприятий сучетом индивидуальных особенностей пациентов.109ЗАКЛЮЧЕНИЕНеобходимость разработки подходов для управления рисками в рамкахпрофилактическихпрограммубольныхХБПопределяетсявысокойраспространенностью этого наднозологического состояния. Многие авторысходятся во мнении, что каждый десятый житель планеты обладаетнеуклонным снижением фильтрационной функции почек, в ряде эндемичныхрегионовраспространенность ХБП может существенно превышать этотпоказатель (KDIGO 2012).ХБП резко повышает сердечно-сосудистуюсмертность, вследствие этого до дорогостоящей заместительной почечнойтерапии из-за терминальной уремии доживает только 1 из 9 больных ХБП.Несмотря на это, лишь в ряде стран существуют национальные программымониторинга ХБП и систематические решениянаднозологичесскимдля управления этимсостоянием на индивидуальном и популяционномуровнях.У ХБП, как и у прочих неинфекционных заболеваний, выделяютнесколькоключевыхфакторовриска,ассоциированныхсускореннойпрогрессией ХБП: артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет,гиперхолестеринемия и пр., которые при должном внимании со стороныпрофилактической службы подаются контролю.
Тем не менее, проблема ХБПнедооценена в РФ, в связи с чем существуют объективные проблемы спервичной, вторичной профилактикой и выработкой долгосрочной стратегииведения пациентов с ХБП.В данном исследовании была поставлена цель научно обосноватьметодику стратификации и оценки рисков при проведении вторичнойпрофилактикихроническойболезнипочек.Длярешенияцелибыласформулирована последовательность задач: (1) Изучить организационныеподходы к реализации программ управления рисками в профилактике ХБП. (2)Определитьраспространенностьфактороврискапрогрессированияхронической болезни почек у пациентов с хроническим гломерулонефритом.(3) Разработать методику стратификации рисков в рамках профилактическихпрограмм ХБП и провести оценку и стратификацию риска развития110хроническойболезнипочекстадий3-5убольныххроническимгломерулонефритом. (4) Провести оценку и стратификацию риска развитиярезистентнойартериальнойгипертензииубольныххроническимгломерулонефритом.
(5) Разработать рекомендации по внедрению методикистратификациинаоснованиискоринговыхмоделейвпрактическоездравоохранение.Врезультатеанализанормативно-правовойдокументациибылообнаружено, что в РФ не существует регламентированной программыподолгосрочной стратегии профилактики ХБП, особенно остро стоит вопросраннего выявления. Работу с риском прорабатывают методические руководстваирекомендациипрофессиональныхсообществ,однакометодикастратификации рисков, управления рисками в разнородной группе ХБП не доконца изучены, такая ситуация требует международного сотрудничества поимплементации клинических руководств, межсекторального взаимодействиясоциальных и медицинских служб, улучшения понимания финансовыхведомств о необходимости инвестиций в профилактику ХБП, а такжемеждисциплинарногосотрудничествадляобеспечениялучшейпреемственности больных ХБП на различных стадиях.По результатам исследования распространения факторов риска у больныххроническимгломерулонефритомможноговоритьосуществующемпотенциале консультирования и внедрения программ по формированиюздорового образа жизни у группы больных ХГН в рамках ХБП.В результате анализа методологии прогнозирования возникновения ипрогрессирования ХБП на этапе первичной и вторичной профилактики можнозаключить, что наиболее частыми методами являются логистические регрессиидля поперечного дизайна исследования, что широко применимо для анализарисковналичияХБП.РегрессияКоксаиспользуетсядляанализапроспективных неконтролируемых и контролируемых исследований в случаевыявлениярисковпрогрессированиясмертности.ХБПвыявляютсяФакторыдлярискавозникновенияопределенныхиэтиологическихвариантов ХБП, в однородных популяциях, что требует разработки и111апробации инструментов стратификации с учетом причины ХБП и этнических,социально-экономических особенностей популяции.Предложенная в исследовании методика стратификации основывается налогистической регрессии, что соответствует по методологии схожим работам, вкачестве интерфейса была выбрана скоринговая система с возможнымисполнением на бумажном носителе, что также соответсвует мировымтенденциям по представлению конечного вида модели для возможности ихширокого использования в условиях неравномерного технического оснащениямедицинских организаций в РФ.Этапы подготовки скоринговой карты для последующей стратификациириска обобщенно можно разделить на определение ролевых функций,экспертный анализ проблемы, работу с данными, создание карты, определениедопустимого уровня риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
