Диссертация (1140250), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Bullock идр. 1985; F. Liaño и др. 1993; R.L. Lins и др. 2000; R.L. Lins и др. 2004; R.L.Mehta и др. 2002). Общие шкалы оценки тяжести – APACHE II, APACHE III,SAPS 2, SAPS 3, MPM – по результатам многих независимых оценок показалихорошую разрешающую способность с площадями под ROC-кривой более 0,8,однако требуется их предварительная адаптация в конкретной стране или дажеклинике. Существует также ряд прогностических шкал для оценки рисканаличия и прогрессирования ХБП, разработанные учеными по всему миру,наиболее известны из которых работы Bang (2007), Halbesma (2011), Chien(2010), Thakkimstian (2011) и пр., для прогрессирования ХБП до терминальнойпочечной недостаточности наиболее известны работы Dimitrov (2003), Keane(2006), Wakai (2006), Goto (2009), Johson (2009), Peeters (2001), Rucci (2014).Не смотря на многообразие алгоритмов построения скоринговых систем,лишь единицы из них имеют применение в широкой клинической практике инаходят свое место в нормативно-правовой и методической базе.
Такаяситуация обусловлена высокими требованиями, предъявляемыми к процессусоздания каждой отдельно взятой клинической прогностической системы и,соответственно,уровнюдоказательности,многофакторнаямодель,чтовкоторойпоследствииобладаетсказываетсянакаждаяклассерекомендаций по применению.Важными критериями, по которым в последствии можно будет судить окачестве прогностической модели, являются: (1) качество подготовительногоэтапа (что прогнозируется, на ком прогнозируется (есть ли специфическиепопуляции внутри группы), кто конечный пользователь системы?), (2) качествоисходногонабораданныхидизайнисследования,(3)примененный42статистический аппарат, (4) наличие и детали этапа оценки модели (наличиевалидации (внутренней и внешней)).Очевидно, что в таком случае для создания точных специфичныхнефрологическихсистемоценкирекомендуетсяиспользоватьбольшиевыборки, собранные на базе нескольких клиник или стран, включающиеразличные группы населения по этническому, социо-культурному составу.Предпочтения в таком случае отдается РКИ, проспективным когортным иретроспективным когортным исследованиям.Выбор метода построения скоринговой системы зависит от задачи ивозможностей / способностей исследователя.
Каждый метод (логит-регрессия,регрессия Кокса, деревья решений и нейронные сети) имеет свои плюсы иминусы, тем не менее, каждый из них может быть лучшим в определеннойситуации. Например, выбирать показатели-предикторы быстрее и проще спомощьюлогит-регрессии.Дляпостроенияклассификатораможнопользоваться как логит-регрессией, так и более продвинутыми методамидобычи данных.Также, метод создания системы оценки следует выбирать, исходя изизначальной постановки задачи: это может быть создание системы с решениемзадачи регрессии или создание классификатора с набором интуитивнопонятных правил на выходе. В последнем случае, идеальными методами будутдеревья решений и, возможно, системы нечеткой логики.В РФ используется ряд прогностических и скоринговых систем, которыеотражены в национальных руководствах.
Однако, в основном, процессподготовки российских документов сводится к ратификации международныхклинических руководств в национальные клинические рекомендации безкалибровки существующих моделей для российской популяции. Большойзаслугой российских клинических руководств по группе НИЗ на данный можносчитать обобщение накопленных знаний и актуализация уже разработанныхстратегийвысокогоуровнядоказательности,атакжепредставлениеинформации в удобной для каждого специалиста форме (С.А.
Бойцов, А.Г.Чучалин 2013; М.Ю. Швецов и др. 2012 ). В профилактике НИЗ стратификация43рисков уже имеет успешное применение, например, при стратификации рисковССЗ (шкала SCORE), при прогнозировании прогрессии ХБП на основании СКФи уровня альбуминурии (стратификации риска прогрессии по уровнюальбуминурии и СКФ, KDIGO 2012). Стоит заметить, что не смотря наноминально высокий класс рекомендаций, необходимо проведение внешнейвалидации существующих математических моделей на российской популяции.Частично вопрос адаптации решается за счет принятия российскими клиникамиучастия в многоцентровых исследованиях по разработке международныхмоделей, но это лишь частичное решение вопроса адаптации модели длянационального использования.Сложившаяcя ситуация требует не только калибровки уже существующихмеждународных прогностических систем, но и разработок собственныхинструментов стратификации с учетом специфики структуры факторов рискаразвития и прогрессирования НИЗ у населения РФ.443.3.
ЗаключениеАнализ литературных данных позволяет судить о наличии определенныхпроблем в системе оказания медицинской помощи пациентам с хроническойболезнью почек, какза рубежом, так и в Российской Федерации. Дляустранения проблем в области раннего выявления и диагностики, лечения ипрофилактикихроническихнeфрологическихзаболеваний,ведущихкразвитию ХБП и ее осложнений необходима консолидация усилий множествазаинтересованныхсторон,включаямеждународныеорганизации,правительственные органы различных стран, политические и общественныеобъединения, медицинские учреждения на местах, практических врачей,оказывающих помощь больным нeфрологического профиля, академические инаучные учреждения, лиц, осуществляющих уход за больными с ХБП, и самихпациентов.Высокие показатели распространенности ХПБ в мире и в РоссийскойФедерации, неблагоприятный прогноз при этой патологии определяютнеобходимость широкого внедрения стратегии раннего выявления и вторичнойпрофилактики нарушений почечной функции и связанных с ней осложнений, впервую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы на уровнепопуляции (Шилов Е.М.
2011).Организация лечебных и профилактических мероприятий должнастроиться на основе международных и национальных клинических руководств,протоколов диагностики и лечения ХБП по единым стандартам с учетомрегиональных и этнических особенностей распространенности и теченияпатологии. Для решения этих вопросов необходимо совершенствованиеорганизациинeфрологическойслужбыссозданиемширокойсетиамбулаторной нeфрологической помощи в РФ на федеральном и региональномуровне, особенно в сельской местности.Профилактические мероприятия для пациентов с ХПН или высокимриском ее развития включают систему обучения пациентов и врачей,интенсификацию исследований, разработку ивнедрение программ по45стандартизованным методам сбора данных по установленным случаям, ихрегистрации,мониторингасостоянияздоровьяпациентов,оценкиистратификации риска прогрессирования ХБП и развития осложненией.Анализнормативно-правовойинформациивыявилсуществующиенедостатки в регулировании охвата диспансерным наблюдением больных сбессимптомным течением хронической болезни почек и контролируемойартериальной гипертензией, также остро стоит вопрос о ранней выявляемостиХБП.
В существующих стандартах и клинических рекомендациях не уделенодостаточное внимание учету риска дальнейшего прогрессирования ХБП ивыстраивания долгосрочной стратегии ведения больных, исходя из фактороврискапациента,индивидуализациичтотребуетпрофилактики,разработкиатакжедополнительныхдополнительнойсистемадаптациисуществующих международных рекомендаций с учетом структуры факторовриска, влияющих на здоровье населения РФ и специфики течения ХБП.Улучшение понимания факторов риска ХБП, информированностиорганизаторов здравоохранения, врачей и пациентов о проблеме ХБП и еепоследствиях, разработка инструментов для раннего выявления, стратификациибольныхсхроническойпочечнойпатологиейнагруппырискапрогрессирования ХБП и предложение индивидуализированных мероприятийможетулучшитьсостояниездоровьябольныхснеинфекционнымизаболеваниями на популяционном уровне.46ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИсследование выполнялось на базе клиники нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е.М. Тареева ПМГМУ им. И.М. СеченоваУКБ№3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет).2.1. Характеристика этапов исследованияРабота выполнялась в 5 этапов в соответствии с поставленными задачами(таблица 1):1. Изучить организационные подходы к реализации программ управлениярисками в профилактике ХБП.2. Определитьхроническойраспространенностьболезнипочекфакторовурискапациентовпрогрессированиясхроническимгломерулонефритом.3. Разработать методику стратификации рисков в рамках профилактическихпрограмм ХБП и провести оценку и стратификацию риска развитияхроническойболезнипочекстадий3-5убольныххроническимгломерулонефритом.3.1.
Анализ международных подходов к стратификации рисков убольных ХБП различных этиологических форм.3.1.1. Критическая оценка методологических подходов к оценкеи стратификации риска развития хронической болезнипочек.3.1.2. Критическая оценка методологических подходов к оценкеи стратификации риска прогрессирования ХБП и развитияосложнений.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
