Диссертация (1140250), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

2006). Так,в исследовании, включившем более тысячи пациентов в возрасте 30-55 лет,проживающих в г. Коломне, не состоявших на учете у нефролога по поводукаких-либо почечных заболеваний, снижение СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 былоустановлено у каждого шестого пациента, не имеющего в анамнезе болезнисистемы кровообращения, и у каждого четвертого с кардиоваскулярнойпатологией (Шалягин Ю.Д., Нагайцева С.С. 2010).В другом поперечномисследовании, проведенном в 2011 году в Московской области также средилиц,неимеющихнефрологическойпатологии,былаустановленаальбуминурия, превышающая 30 мг/л, у 34% обследованных (Швецов М.Ю.,Бобкова И.Н.

2012).В России был создан и функционирует Национальный регистр больных,получающихзаместительнуюпочечнуютерапию(ЗПТ),вкоторомфиксируются все новые случаи заболеваний, нуждающиеся в диализе,динамика состояния пациентов, что позволяет объективно анализироватьтекущее состояние проблемы и прогнозировать перспективы. В соответствии синформацией, полученной из Регистра Российского диализного общества, в2010 году различные виды заместительной почечной терапии получали более24 000 человек с ежегоднымприростомприблизительно на 10,5%.Распространённость хронической почечной недостаточности в РФ находится науровне 212 на 1 млн населения среди больных старше 15 лет.

Стоимость одногосеанса ЗПТ по состоянию на 2017 год составляет от 6003,90 руб по тарифам15ОМС, поэтому для одного такого пациента в течение года при условиирекомендованного трехразового диализа в неделю составляет около миллионарублей, не считая косвенные и сопуствующие расходы. Учитывая, что страдаютТПН люди молодого трудоспособного возраста (средний возраст такогопациента составляет лишь 47 лет), а расходы, связанные с лечением,значительно превышают объемы нормативов программы Государственныхгарантий, обеспеченность необходимым ЗПТ таких больных в РФ остаетсявесьма низкой – в 2-7 раз ниже, чем в Европейских странах и США (БикбовБ.Т., Томилина Н.А.

2009).Исследование, проведенное в 2011 году в Белгородской области,показало, что распространенность ХПБ составила 184 случая на 1 миллионжителей,приэтомприблизительно53%случаевбыливпервыедиагностированы уже на стадии ХПН, что, по-видимому, связано снеправильной оценкой клинической картины, поздним обращением пациентовза медицинской помощью и поздним обследованием у врача-нефролога. Из 139пациентов, имеющих потребность в заместительной почечной терапии, у 38%заболевание было впервые выявлено на терминальной стадии почечнойнедостаточности, еще 27% длительное время лечились в амбулаторныхусловиях по поводу основного заболевания, не обращаясь к нефрологу. Вструктуре заболеваний, приведших к ХПН, превалировали гломерулонефриты,на последующих позициях находились диабетическая нефропатия, поликистозпочек и пиелонефрит (Свиридова М.С., Ефремова О.А.

2013). В РеспубликеТатарстан в период с 1996 по 1998 гг. распространенность терминальнойстадии ХПН составляла 269-355 на миллион человек, и за последнеедесятилетие выросло до 600 на 1 миллион жителей (Шутов А.М. 2014).Установлено, что снижение функции почек ведет к повышению рискаразвития большинства хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ) исоответственно высоким затратам, связанным с их лечением, однако ХБП донастоящего времени не включена в списки наиболее социально значимыхнеинфекционных заболеваний; всего лишь в нескольких странах проводитсячеткая политика или приняты программы, имеющие своей целью контроль или16профилактику ХБП (Couser W.G., Remuzzi G.

2011; Go A.S., Chertow G.M. 2004;Tonelli M., Muntner P. 2012; GBD 2016; Weber C., Beaulieu M. 2012; Lee H.,Manns B. 2002).В Российской Федерации наблюдение и лечение больного с ХБП надодиализных стадиях обходится государству приблизительно 30000 рублей взависимости от региональных возможностей, в том числе 26 тысяч приходитсяна лекарственные препараты. Терапия для застрахованных лиц проводится врамкахспециализированноймедицинскойпомощизасчетсредствобязательного медицинского страхования (Шилов Е.М.

2014). Как и в случаелюбого хронического неинфекционного заболевания, профилактика ХБПявляется существенно более эффективной и экономически целесообразнойстратегией ведения больного (Бойцов С.А., Чучалин А.Г. 2013). К сожалению, иэтот вид медицинской помощи не может быть доступным для каждогобольного ХБП, что обусловлено, прежде всего,низкой выявляемостьюпатологии на ранних стадиях, когда ее симптомы маскируются проявлениямиосновного заболевания (Khatib R., McKee M. 2016; Смирнов А.В., Каюков И.Г.2008).В основе первичной профилактики ХБП лежит раннее выявление иминимизация факторов риска, что дает возможность не только замедлить темппрогрессирования снижения почечной функции, но и предотвратить рисккардиоваскулярныхосложнений.Нефропротективноелечениедолжноназначаться совместно с этиотропной и патогенетической терапией на какможно более ранней стадии ХБП, поскольку ее стоимость в сотни раз ниже, чемзаместительная почечная терапия.

Такая тактика приводит к тому, что стадия,требующая диализа, отдаляется на длительный период, а, следовательно,снижаются связанные с ней расходы (Шилов Е.М., Фомин В.В. 2007; СмирновА.В., Каюков И.Г. 2007; Смирнов А.В., Каюков И.Г. 2008).1.2. Глобальные стратегические документы по решению проблемхронической болезни почкиНа данный момент становится очевидным факт неоцененности вкладаХБП в сердечно-сосудистый риск и серьезности обособленных исходов этой17надзологической группы в плане потерь человеческого капитала.

Борьба с ХБПстановится логичным продолжением последовательной политики ВОЗ поработе с НИЗ в рамках целей устойчивого развития (Following the PoliticalDeclaration 2011).В июле 2016 года в связи с необходимостью принятия согласованногоплана по решению проблемхронической болезни почек Международнымобществом нефрологов был организован саммит, целью которого былоопределение основных мероприятий в отношении этой патологии наближайшие десять лет. Такимиключевыми направлениями были названыусиление эпидемиологического мониторинга ХБП, определение основныхфакторов риска, снижение показателей заболеваемости острым повреждениемпочки, совершенствование генетической диагностики ХБП и исследований вэтой области, применение новейших диагностических методов, разработкановых терапевтических вмешательств для замедления прогрессирования ХБП илечения их осложнений, а также рост количества и качества клиническихисследований по данной проблеме (Levin A., Tonelli M., 2017).С 2014 года в общемировом масштабе происходит внедрение ивыполнение нескольких международных инициатив, направленных на развитиесотрудничества в области клинических исследований в нефрологии, таких какПрактическиеклиническиегломерулонефритов(KDIGO,рекомендации2013),KDIGOМеждународнаяполечениюсетькогортныхисследований ХБП (ISN-iNET CKD) (Dienemann T., Fujii N.

2016) иКонсорциум по изучению прогноза ХБП (CKD Prognosis Consortium) (JamesM.T., Grams M.E. 2015).Всероссийским научным обществом кардиологов и Научным обществомнефрологов России в 2008 году были опубликованы совместно разработанныерекомендации «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечнососудистого риска», основной целью которых служило продвижение впрактику клиницистов терапевтического профиля определенных способовраннейдиагностикиХБП,прогнозированиярискакардиоваскулярныхосложнений и развития терминальной почечной недостаточности, правильной,18основанной на доказательствах, тактики терапии и профилактики пациентов сренальными и ассоциированными с ними кардиальными заболеваниями(Рекомендации ВНОК 2008).В2014годубыли«Сердечно-сосудистыйкардионефропротекции»,рисквопубликованыинациональныехроническаякоторыхболезньбыларекомендациипочек:стратегиипредпринятапопыткапроанализировать, обобщить и адаптировать к условиям российской системыздравоохранениямеждународныйопытрешенияпроблемХБПиассоциированных с ней болезней системы кровообращения (Национальныерекомендации 2014).В 2012 году были переведены на русский язык и опубликованыПрактические клинические рекомендации KDIGO (Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes) по лечению гломерулонефритов, анемии при ХБП (KDIGO2012), что позволило российским врачам ознакомиться и применять вповседневной деятельности основные международные подходы к ведениюбольных с ХПБ и ее осложнениями.1.3.

Определение риска неблагоприятных исходов при прогрессированиихронической болезни почекОтвет на вопрос, какой показатель считать основным критериемопределения риска неблагоприятных исходов при ХБП у людей разныхвозрастных групп, попыталась дать Рабочая группа по консенсусу креатинина вАвстралии и странах Азии. Для стандартизации исследований в областиизучения исходов ХБП было предложено использовать оценку СКФсприменением формулы CKD-EPI. Формула включает, помимо общепринятыхпоказателей, таких как возраст, вес, пол и количественный уровень креатининав сыворотке крови, дополнительные критерии по росту, расе, наличию илиотсутствию в анамнезе заболеваний почек, а также уровню мочевины (г/л) иальбумина (г/л) в крови пациента. Показатель в норме должен составлять неменее 90 мл/мин/1,73 м2, при этом не должны учитываться возрастныеизменения, хотя СКФ у пожилых людей зачастую не превышает 60 мл/мин/1,7319м2.

Использование показателя для дозирования лекарственных средств прилечении ХБП должно проводиться с учетом площади поверхности тела, а такжехарактеристик самого лекарственного препарата. Для препаратов с узкимтерапевтическим индексом с целью индивидуализации дозирования следуетиспользоватьтерапевтическийконтрольлекарственногосредстваилидействительный маркер лекарственного эффекта (Johnson D.W., Jones G.R.,2012; Levey A.S., Cattran D. 2009).Мета-анализрискасмертности,связанногоспредшествующимснижением показателя СКФ среди 1,2 миллиона пациентов, включенных ванализ CKD Prognosis Consortium с учетом установленных факторов риска,показал, что в течение 3-летнего периода у 12% участников отмечалосьснижение СКФ <-5 мл / мин на 1,73 м2 в год. Вызывает интерес факт, чтоповышение СФК на 6 мл / мин на 1,73 м2 в год также было ассоциировано сростом риска смертности от различных причин (сердечно-сосудистых инекардиальных) со скорректированными показателями риска 1,58 (95% ДИ,1,29-1,95).

Характеристики

Список файлов диссертации