Диссертация (1140189), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Обложенностьязыка регистрировалась в 56,3% случаев.Изменения кожи и видимых слизистых проявлялись их сухостью(у 22,9%), фолликулярным кератозом (у 19,5%), симптомом «грязной кожи»(у 5,9%), явлениями аллергодерматоза (у 13,6%), хейлезом (у 5,9%), появлением трещин и симптома «географического» языка (у 16,1%). Дефицитмассы тела имел место у 13,6% детей и подростков, а избыток –у 26,7%.472.2.
Лабораторное обследованиеВключало общеклинические анализы крови и мочи, биохимическийанализ крови с определением ряда параметров в соответствии со стандартами, предусмотренными для больных с гастроэнтерологической патологией, а также применение ряда специальных методик, направленных на решение поставленных задач настоящей работы.Для выявления глистно-паразитарной инвазии проводились следующиеисследования: микроскопия каловых масс и дуоденального содержимого, анализ кала (соскоб) на наличие энтеробиоза, определение антител к антигенамлямблий, аскарид и токсокар с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).Использовали соответствующие тест-системы производства «Вектор-Бест»(Новосибирск): «Лямблия – антитела – ИФА – БЕСТ», «Аскарида – IgG –ИФА – БЕСТ», «Токсокара – IgG – ИФА – БЕСТ».Лабораторное обследование позволило диагностировать лямблиозу 72,5% больных, аскаридоз – у 11,9% и токсокароз – у 2,1%.
У каждого десятого пациента регистрировались сочетанные формы паразитозов.С целью диагностики пилорического хеликобактериоза использовалиследующие методики:- уреазный тест: определение специфической уреазной активности вбиоптате СОЖ, обусловленной присутствием инфекта (с помощью тестсистем производства НИИ ЭКФ, Санкт-Петербург);- гистологический метод: окраска бактерий по Романовскому – Гимзев препаратах СОЖ с последующей оценкой в соответствии с визуальноаналоговой шкалой и выделением незначительной, умеренной и выраженнойстепени обсемененности Нр;- обнаружение ДНК-инфекта в биоптатах слизистой оболочки методомполимеразной цепной реакции (ПЦР) (использовался комплект реагентов для48ПЦР-амплификации ДНК с флуоресцентной детекцией по конечной точке,тест-система фирмы «ДНК-Технология», Москва).Заключение об отнесении пациента к категории Нр+ базировалось на обязательном положительном результате морфологического исследования СОЖ.Результаты оценки Нр-статуса показали, что из 328 обследованных292 имели Нр-ассоциированный вариант ХГД (89,0%).У 292 пациентов дополнительно с помощью ПЦР определяли наличиевысокопатогенных штаммов Нр, имеющих следующие факторы: вакуолизирующий цитотоксин А (VacA), цитотоксин-ассоциированный ген (CagA), генцитотоксичности IceA (induced by contact with epithelium), BabА (blood-groupassociated binding adhesion, относящийся к группе адгезинов), а также субъединицу уреазы Ure I (с помощью тест-систем фирм «Синтол» и «Литех»,Москва).Для изучения роли вирусной герпетической инфекции при ХГД определяли наличие персистенции вирусов герпеса человека 4 (Эпштейна – Барр)6 и 8 типов в слизистой оболочке желудка и ДПК с помощью ПЦР (с использованием комплекта реагентов для ПЦР-амплификации ДНК с флуоресцентной детекцией по конечной точке, тест-системы фирм «ДНК-Технология»,«Синтол», Москва).Дополнительно оценивали степень обсеменности ВЭБ различных локусов: тела желудка, антрума, ДПК (с помощью EBV-скрин/монитора – FL,ПЦР-комплекта, варианта «FRT-100F» фирмы «Ампли Сенс»).Кроме того, в сыворотке крови с использованием иммуноферментногоанализа (при помощи тест-систем «Вектор-Бест», Новосибирск) качественнои количественно (в условных единицах) определяли наличие антител к антигенам ВЭБ: IgG – к ядерному антигену (EBNA), IgG и IgM – к капсидному антигену (VCA), IgM – к ранним белкам вируса (EA).Специальный раздел лабораторного обследования включал характеристику функционального состояния секреторного аппарата желез СОЖ.
С этойцелью в сыворотке крови с помощью набора «Гастропанель» («Biohit», Фин-49ляндия) исследовали концентрации G-17, PgI и II, а также определяли титр антиНр – IgG.Для исключения аутоиммунного характера воспаления у 110 пациентовисследовали титр антител класса G к париетальным клеткам СОЖ (ИФА набор фирмы «Orgentec», Германия).2.3. Инструментальное обследованиОбследование включало в себя УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию.УЗИ органов брюшной полости проводилось на аппаратном комплексе«Aloka-SSD – 1400» стандартными датчиками 3,5–5,0 МГц с определениемлинейных размеров печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки и мезентериальных лимфоузлов, характера сосудистого рисунка, эхоплотности, эхоструктуры паренхиматозных органов, наличия деформации,осадка в желчном пузыре и изменения его стенок.Эзофагогастродуоденоскопия производилась в соответствии со стандартной методикой при помощи аппаратов «OLYMPUS XP-30», «PQ-20»,«GIF-70» (Япония).
Она включала визуальную (макроскопическую) оценкуслизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК с прицельной биопсией из телажелудка (средняя треть по передней и задней стенкам), антрального отдела(на 2 см выше привратника по большой и малой кривизне) и ДПК (областьверхнего изгиба и нисходящей части).Для определения кислотообразующей функции желудка использовалиметодику внутрижелудочной рН-метрии с обработкой результатов на персональном компьютере при помощи прибора «Гастроскан-5» (НПО «ИстокСистема», Фрязино), а также эндоскопическую рН-метрию (ацидогастрометрАГМ-03 того же производителя).
Оценка функции кислотообразования осуществлялась в соответствии с нормативами общепринятыми в детской гастроэнтерологии ( Лея Ю. Я., 1987).502.4. Морфологическое исследованиеМатериалом явились биоптаты СОЖ и ДПК. Эта часть работы выполнялась в патологоанатомическом отделении ГБУЗ ЯО «Областная онкологическая больница» (заведующий – канд. мед. наук А. С.
Надежин). Материал помещался в 10–20%-ный раствор формалина на 8 часов. После фиксации онпромывался в проточной воде для удаления избытка фиксатора. Затем осуществляли пропитку его расплавленным парафином. Для обезвоживания использовали растворы этилового спирта возрастающей концентрации от 50 до 96%.Срезы толщиной 5–10 мкм изготовляли на микротоме и окрашивали гематоксилин-эозином и шифф-йодной кислотой с альциановым синим (PASреакция).Результаты оценивались по стандартной визуально-аналоговой шкалес определением: степени обсеменности Нр, активности воспаления (по степени нейтрофильной инфильтрации), выраженности воспаления (по степенилимфоплазмоцитарной инфильтрации), наличия атрофии СОЖ и ДПК и кишечной метаплазии.Для морфометрической оценки клеточного состава желез и воспалительного инфильтрата СОЖ (специальная часть морфологического исследования) определяли основные субпопуляции клеток желез тела желудка и антрального отдела (главных, париетальных, эндокриноцитов, добавочных) в ‰(абсолютное число клеток каждого пула из расчета на 1000 эпителиоцитовжелез слизистой оболочки).При оценке воспалительного инфильтрата выделяли стромальнуюи внутриэпителиальную составляющие.
При этом лимфоцитарный и гранулоцитарый стромальный компоненты определялись по визуально-аналоговойшкале и оценивался в баллах по следующей градации: 1 – отсутствует илиминимальная, 2 – незначительная, 3 – умеренная и 4 – выраженная инфильтрация. Подсчет внутриэпителиальных лимфоцитов и нейтрофилов осуществлялся на 1000 клеток эпителия желез (‰).51Для более детальной оценки клеточных субпопуляций желез СОЖ участи пациентов проведено иммуногистохимическое исследование на аппарате «Ventana Bench Mark XT» (фирма «Roche», Швейцария).
Применялись наборы моноклональных антител к гастрину, соматостатину, пепсиногенамI и II, муцинам 5 и 6 фирм «Dako» (Дания) и «Roche». Определялось количество эпителиоцитов, продуцирующих соответствующие субстраты по методике C. R. Taylor, R. Cote (1994). Для иммуногистохимического анализа использовали материалы гастробиоптатов, полученных из слизистой оболочки кактела, так и антрального отдела желудка у одних и тех же пациентов (табл. 4).Таблица 4Общий объем обследований, проведенных у больныхс хроническим гастродуоденитомНаименование обследованияЧисло пациентовОбщее обследованиеОценка анамнестических данных328Объективное клиническое обследование328Клинический лабораторный минимум328Биохимический анализ крови328Копрологическое исследование328Паразитологическое обследование328Эзофагогастродуоденоскопия328рН-метрия305Оценка Нр-статуса пациента с применением уреазного теста, гистологического исследования материалов гастро- и дуоденобиопсии и ПЦРУЗИ внутренних органов328328Морфологическое исследование гастро- и дуоденобиотатов (визуальноаналоговая шкала)328Специальные исследованияОценка клеточного состава желез СОЖ213Оценка клеточного состава воспалительного инфильтрата110Иммуногистохимический метод50Определение персистенции вируса Эпштейна – Барр в СОЖ и ДПК32452Окончание табл.
4Наименование обследованияЧисло пациентовКоличественная оценка степени обсеменности СОЖ и ДПК вирусомЭпштейна – Барр42Определение персистенции вирусов простого герпеса человека6 и 8 типов в СОЖ и ДПК115Определение высокопатогенных штаммов Нр292Определение плазменных концентраций биомаркеров с помощьюнабора «Гастропанель»293Определение титра антител к париетальным клеткам желудка110Повторное эндоскопическое и специальное морфологическое обследование в катамнезе:через 6 месяцев72через 12 месяцев322.5.
Математический анализСтатистическая обработка цифрового материала проводилась с применением пакета прикладных программ «StatPlus 2009» и «Statistica 10» в средеWINDOWS XP. Рассчитывали средние величины (М), их ошибки (m), стандартное отклонение (SD). Вариационные ряды анализировались на соответствие закону нормального распределения с помощью признака Шапиро – Уилка.Статистическая значимость различий средних величин при нормальном распределении определялась по критерию Стьюдента, в остальных случаях использовали непараметрические критерии (Колмогорова – Смирнова, Манна –Уитни, Вальда – Вольфовица).
Оценка взаимосвязей признаков осуществлялис использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическую значимость различий относительных величин (% и ‰) определяли с помощью углового преобразования Фишера.53Глава 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТАУ ДЕТЕЙВ соответствии со стандартом обследования во всех случаях у пациентов проводилась макро- и микроскопическая оценка СОЖ и ДПК. Незначительного воспаления в ДПК не выявлено ни в одном случае, в то же времяу 100% наблюдаемых регистрировался умеренный (32%) или выраженный(68%) хронический дуоденит. При дальнейшем разделении всей когорты детей по признаку выраженности гастродуоденита оказалось, что группы былиравноценны по степени воспаления в ДПК.
Только у 21 (6,4%) из 328 детейимел место изолированный дуоденит, когда морфологическое исследованиеи оценка воспалительного инфильтрата позволили полностью исключить наличие процесса в СОЖ. Эти пациенты, имеющие неизмененную (здоровую)СОЖ, составили группу сравнения.3.1. Клинические проявления хронического гастродуоденита у детейАнализировали проявления болевого, диспептического, интоксикационного и астеновегетативного синдромов.Установлено, что абсолютное большинство характеристик абдоминального синдрома (табл. 5) не обнаруживало статистически значимой зависимости от степени воспаления СОЖ.
Исключение составили только два признака:время возникновения болей в животе – поздние и тощаковые боли несколькочаще встречались при выраженном воспалении, и преимущественная локализация в эпигастральной области у пациентов этой же группы.54Таблица 5Характеристика болевого синдрома у детейс хроническим гастродуоденитом, %Степень воспаления в СОЖПризнакиНезначительная УмереннаяВыраженная(n = 114)(n = 86)(n = 107)отсутствует7,62,21,1ранние боли28,331,230,0поздние или тощаковые боли64,178,898,3*редкие4,52,22,1средние по частоте12,310,28,8частые83,287,689,1эпигастрий12,022,141,5**пилородуоденальная область31,224,225,5параумбиликальная область52,234,446,3правое подреберье7,812,49,0иная1,78,85,4ноющие, тупые78,081,177,8колющие, схваткообразные22,018,922,2кратковременные51,160,048,2продолжительные48,940,051,8слабые5,67,98,2умеренные72,466,472,2выраженные22,025,719,6проходят самопроизвольно43,545,548,7покой38,943,345,5прием медикаментов8,86,910,2прием пищи22,824,412,91.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
