Диссертация (1140189), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В настоящее время, благодаря полученным в ходе современныхисследований новым данным, он становится вполне правомочным [54, 82,167]. В этом аспекте, на наш взгляд, следует остановиться на двух общихположениях.Во-первых, убедительно доказано, что основой причиной развития атрофии СОЖ является Нр. Он же одновременно рассматривается в качествеканцерогена 1 класса, то есть его роль в канцерогенезе не вызывает сомнения[263, 333]. Действительно, снижение числа инфицированных Нр лиц приводитк достоверному уменьшению частоты рака желудка в популяции [69, 119, 120,127, 165, 168, 231, 258, 278, 298]. Отсюда возникает закономерный вопросо том, может ли эрадикация Нр разорвать каскад Карреа и привестик обратному развитию атрофии как предракового состояния.Во-вторых, при хроническом воспалении в СОЖ меняются темпы клеточного обновления (пролиферации) и апоптоза. При условии, что скоростьпротекания и интенсивность этих двух биологических процессов вернутся ксвоим нормальным значениям, создаются теоретические предпосылки дляобратного развития атрофии.
Однако на практике хорошо известно, что послеэрадикации показатели пролиферации почти всегда нормализуются, тогда как31уменьшение атрофии наблюдается у значительно меньшего числа пациентов.По мнению Л. И. Аруина, Л. Л Капуллера, В. А. Исакова, это несоответствиеможно объяснить апоптозом, что в свою очередь связано с глубокими мутациями стволовых клеток. По мере накопления повреждений ДНК в определенный момент времени клетка приобретает другой фенотип. При этом, с точки зрения классической морфологии, на ранней стадии процесса она ещеможет не иметь отличий от нормальной, но, по меркам молекулярной биологии, она уже просто другая.
Классическим примером данного положенияявляется феномен кишечной метаплазии, при которой в СОЖ появляютсяклетки совершенно другого фенотипа, имеющие иные темпы пролиферациии апоптоза [6].По современным представлениям, существует два принципиально различных пути развития атрофии. При первом пролиферативный компартментповергается деструкции вследствие прямого повреждения или воспаления. Привтором избирательная деструкция специализированных клеток происходит вусловиях сохранения стволовых. В этом случае устранение причинного фактора может привести к регенерации главных и обкладочных клеток и к полномуструктурно-функциональному восстановлению СОЖ.
Даже в тех случаях, когда отдельные железы и связанные с ними стволовые клетки полностью разрушены, их замещение может происходить за счет элементов интактных железсоседних ямок. Наличие кишечной метаплазии существенно ограничивает возможности обратимости атрофии, так как в этом случае железистые единицыжелудочного эпителия замещаются новообразованными криптами, пролиферация которых способствует дальнейшему расширению зоны КМ. В этой связипотенциальная обратимость последней вызывает сомнения [101, 135, 304].Данные, посвященные обратимости атрофии, весьма противоречивыи касаются только взрослых лиц [65, 73, 131, 135, 166, 167, 197, 254, 265, 291,300, 304].
Одним из первых было репрезентативное исследование, проведенное в Колумбии, в котором приняло участие 852 пациента, инфицированныхНр. Повторные гастробиопсии выполнялись через 36 и 72 месяца от начала32терапии. Были получены результаты, согласно которым частота регрессии атрофии при условии эрадикации Нр составила 7,5%, а КМ – 4,4% [222].На основании мета-анализа 12 исследований (суммарно 2658 пациентов)сделано заключение о том, что эрадикация оказывает продолжительный и положительный эффект на течение атрофии, но не влияет на КМ.
Указываетсяна то, что однозначная трактовка результатов практически невозможна по ряду причин, одной из которых является то, что у части больных, вероятно, имела место неопределенная атрофия. Данные клинико-лабораторного обследования, учитывающие непрямые показатели атрофии (гипохлоргидрия, плазменные уровни Pg I и II), в большей степени определяются воспалением [135].Сведения о динамике атрофического процесса в СОЖ у детей в литературе отсутствуют.1.3. Аутоиммунный гастрит в детском возрастеЭтот вариант ХГ, называемый гастритом типа А, считается достаточноредкой патологией, особенно у детей и подростков [17, 39, 242]. Клиническиаутоиммунный гастрит характеризуется ахлоргидрией (ахилией), морфологически – выраженной атрофией желез тела желудка в сочетании с кишечной метаплазией [75].
Весьма часто он наблюдается в ассоциации с другими заболеваниями аутоиммунной природы (тиреоидитом Хашимото, болезнью Аддисона,гипопаратиреоидизмом, сахарным диабетом 1 типа и др.) [17, 70, 209, 242].Процесс затрагивает кислотопродуцирующую зону СОЖ, прежде всегопариентальные клетки. При этом заболевании в крови обнаруживаются высокие титры циркулирующих антипариетальных антител (АПКЖ) и антител квнутреннему фактору Кастла.
Вследствие этого возникает снижение его концентрации и числа кислотопродуцирующих клеток, что в поздней фазе развития патологии проявляется пернициозной анемией и ахилией [2, 128].33Ведущим патогенетическим механизмом развития аутоиммунного гастрита считается воспаление слизистой оболочки фундального отдела в результате поражения париетальных клеток аутоантителами, что постепенно приводит к атрофии СОЖ.
АПКЖ органо- и клеточноспецифичны. Они связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток, часть АПКЖ блокирует Н+/К+-АТФазу. Она представляетсобой органоспецифический фермент – главный белок мембран секреторныхканальцев, который участвует в продукции соляной кислоты. ЖелудочнаяН+/К+-АТФаза обеспечивает секрецию водородных ионов в обмен на катионыкалия. Среди аутоантител есть также антитела к гастринсвязывающим белкам,которые блокируют соответствующие рецепторы [75, 90].В антральном отделе СОЖ при этом заболевании, как правило, наблюдается картина поверхностного гастрита с гиперплазией G-клеток пилорических желез.
Это связано с тем, что существует обратная связь между их функцией и рН желудочного сока. Атрофия слизистой оболочки фундальногоотдела, сопровождающаяся резким снижением числа париетальных клеток,вызывает повышение рН, что приводит к постоянной стимуляции G-клетокс выделением гастрина [17].Много неясного остается в том, какую роль при формировании аутоиммунного гастрита играет Нр.
Существуют данные, что указанный микроорганизм имеет в составе своей клеточной стенки антиген, который экспрессируется на цитоплазме эпителиоцитов. Показано, что антитела, вырабатывающиеся в организме в ответ на Нр, могут повреждать СОЖ, приводя к аутоиммунному повреждению (явление антигенной мимикрии). С другой стороны,корреляции между Нр и титром антижелудочных антител не установлено.
Более того, Нр в СОЖ при аутоиммунном гастрите обнаруживается лишь у небольшого числа больных [242]. Это может быть объяснено тем, что Нр, будучи первоначально причиной ахилии, в дальнейшем уже не может колонизировать такую слизистую [128]. Тем не менее эрадикация Нр у взрослых больных,имеющих значимые титры АПКЖ, приводит к их элиминации [128].34По мнению Г. В. Волынец (2005), большое значение в происхожденииаутоиммунного гастрита у детей имеет вирусная инфекция Эпштейна – Барр(ВЭБ).
По данным автора, при этой форме заболевания в 86,2% случаев диагностируется ее активная форма, в том числе у 62,0% больных в комбинациис Нр, тогда как изолированное присутствие Нр в СОЖ сопровождается аутоиммунным повреждением только у 5,2% пациентов. В указанном исследовании сообщается о весьма высокой частоте аутоммунного гастрита в структурехронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, достигающей 40% [51], что противоречит распространенному мнению о редкостиэтой формы гастрита.Описана преатрофическая фаза данного заболевания у взрослых. Морфологическая картина СОЖ при этом выражается умеренной или выраженнойдиффузной лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки с образованием лимфоидно-клеточных скоплений между железами, очаговой деструкцией отдельных желез, «реактивной гипертрофией париетальных клеток» [12].У детей, по данным Г. В.
Волынец (2005), доатрофическая стадия проявляетсядистрофией поверхностного эпителия, высокой активностью и выраженнойстепенью воспаления с реакцией регионарной иммунной системы, а также«…снижением количества обкладочных клеток с их гипертрофией» [51].1.4. Морфофункциональная организация эндокринного аппаратаслизистой оболочки желудкаАнтральный отдел является регулятором функций всего желудка в целом. Эндокринный аппарат слизистой оболочки представлен в первую очередь G- и D-клетками.Управляющая роль антрума проявляется и различиями в строении пилорических и фундальных желез. Первые имеют более простую трубчатую фор-35му, тогда как вторые являются разветвленными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
