Диссертация (1140189), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Выделяют полную и неполную формы(типы) КМ.При полной (зрелой или тонкокишечной) форме КМ в СОЖ регистрируются каемчатые, бескаемчатые и бокаловидные энтероциты, а также клеткис апикальной зернистостью (клетки Панета). При этом валик приобретаетформу ворсинок, а ямки – крипт, меняется также и структура собственнойпластинки, приближаясь к таковой, свойственной тонкому кишечнику. Нарядус морфологическим сходством в участках зрелой КМ происходит и функциональная трансформация: там отсутствует желудочный мукоид, в бокаловидных клетках гистохимически выявляются сиаломуцины, которых нет в нормальном эпителии СОЖ, обнаруживаются все структурные компоненты, осуществляющие абсорбцию и мембранное пищеварение.Неполная (незрелая, толстокишечная) метаплазия характеризуется появлением в СОЖ клеток, напоминающих колоноциты.
Как и в криптах толстойкишки, генеративная зона при КМ второго типа располагается в нижней половине желез, при этом отсутствуют клетки Панета. Для этого варианта КМсвойственно выраженное нарушение процессов апоптоза, что позволяет считать ее предраковым состоянием [21, 29].Существует также и пилорическая метаплазия (spasmolytic polypeptideexpressing metaplasia – SPEM), которая является результатом дисрегуляциипроцессадифференцировкиглавныхклетокизшеечныхмукоцитов.В условиях длительного воспаления или иного повреждения происходиттрансдифференцировка главных клеток в шеечные мукоциты, экспрессирующие Tff2 [189, 305, 329]. Следовательно, главные клетки могут начать выполнять функцию клеток-предшественников и быть способными к пролиферациив дне фундальных желез [188, 284, 286].26В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что метаплазия естьрезультат нарушений клеточного обновления.
Это приводит к тому, что клетки, коммитированные к дифференциации в желудочный эпителий, превращаются в кишечные.Главным регулятором индукции дифференцировки эпителия по «гастритическому» типу считают Shh [257, 283, 284, 308]. При снижении экспрессииShh происходит перепрограммирование «клеточного пути» с желудочного наинтестинальный, что связано с экспрессией CDX2 [123, 126, 185, 253].Кишечную метаплазию рассматривают в качестве неопухолевого изменения клеточного фенотипа, возникающего в ответ на неблагоприятные условия среды.
Измененный фенотип при этом является следствием соматическихмутаций стволовых клеток или эпигенетических нарушений, которые приводятк расстройствам дифференцировки клеток-потомков. При длительно сохраняющемся воздействии патогенного фактора в последующем в результатеизменений селекционного давления клетки с нарушенным генотипом становятся доминирующей популяцией и зона метаплазии расширяется [20, 88, 93, 138].Клеточный фенотип определяется экспрессией генов, которая находитсяпод контролем транскрипционных факторов – белков гомеодомена. Последние,в свою очередь, контролируются генами гомеобокса, экспрессия которых служит центральным звеном в процессах клеточной дифференцировки.
Установлено, что гены гомеобокса CDХ-1 и CDХ-2 в нормальных условиях экспрессируются только в кишечнике, но при КМ соответствующие транскрипционныефакторы: белки сdx-1 и сdx-2 – обнаруживаются в СОЖ. При этом природауказанной экспрессии остается не выясненной: связана ли она с мутацией илиесть результат воздействия эпигенетических факторов [32, 33, 156, 306].Таким образом, основными причинами и механизмами развития атрофии следует считать или тотальное повреждение СОЖ (хроническое воспаление с деструкцией желез, токсические эффекты, особенности питания, ишемияи др.) или избирательное повреждение какой-либо популяции специализи-27рованных клеток (аутоиммунный процесс, лекарственные воздействия и др.).Возникновение КМ может быть обусловлено генетическими изменениями,соматическими мутациями стволовых клеток или эпигенетическими событиями с изменениями экспрессии генов и последующим нарушением дифференцировки клеток [3, 5].Существенную эволюцию претерпели представления о взаимосвязиатрофического процесса в СОЖ и возраста.
Достаточно долгое время считалось, что для формирования атрофии требуется несколько десятилетий, когдаХГ постепенно трансформируется в гастрит атрофический. Так, известныйфинский исследователь P. Sipponen определил последний как опосредованный возрастом прогрессирующий процесс, в ходе которого происходит постепенная утрата желез, а ее завершающей фазой является тотальная атрофияСОЖ [280].Однако в конце прошлого столетия появилась другая точка зрения, которая базировалась на исследованиях японских авторов. Так, в работе M.
Asakaet al. (1996) анализируются данные обследования репрезентативной группы лицразного возраста, которые не имели клинических признаков заболевания желудка, но у части из них обнаруживался Нр. Сопоставляя результаты патоморфологической оценки гастробиоптатов и частоту выявления классических признаков атрофии СОЖ, авторы пришли к заключению, что главным факторомее развития следует считать не возраст, а именно Нр-инфекцию [71].К настоящему времени в литературе имеется большое число сообщенийо возможности развития атрофии СОЖ у подростков и даже детей.
Обращаетна себя внимание огромный разброс цифр, характеризующих ее частоту в отдельных публикациях, которая колеблется от 0 до 77,7% [72, 86, 95, 140, 186,201, 203, 239, 287].В ряде работ в результате обследования больших групп детей и подростков с Нр-ассоциированной патологией верхних отделов пищеварительноготракта авторами не зарегистрировано атрофии СОЖ ни у одного пациента [94,122, 296, 320].28Так, P.
Archila, L. Tovar, M. Ruiz (2012) в результате обследования826 колумбийских детей от 1 года до 16 лет, большинство из которых(58,96%) были инфицированы Нр, обнаружили атрофию только в 0,7%, а кишечную метаплазию в 1,0% случаев [64].Более высокая частота атрофии СОЖ у детей установлена японскими исследователями S. Kato et al. При изучении материалов гастробиопсии, полученных от 196 детей аналогичного возраста (1–16 лет), было выявлено, что она обнаруживалась только у Нр-ассоциированных пациентов в 10,7% случаев в антральной области и в 4,2% – в теле желудка. Имела место прямая связь междупоявлением атрофических изменений в СОЖ с активностью воспаления и степенью ее обсемененности Нр; при этом статистически значимой корреляцииуказанных морфологических находок с возрастом не отмечено [68, 213].Опубликованы данные исследования, проведенного в Турции в 2000 году, в котором приводится необычайно высокая частота атрофии СОЖ при Нрассоциированном гастрите у детей, составляющая 77,7% [62].
Анализируя результаты этой работы, Y. Usta et al. (2004) указывают на отсутствие строгойсвязи между Нр и патогистологической картиной и влияние на нее большойгруппы факторов, в частности штамма Нр, характер ответа макроорганизма,генетические и внешнесредовые условия, а также получение, подготовку иинтерпретацию биопсийного материала. В соответствии с этими данными,при обследовании 175 детей с Нр, также проживающих в Турции (среднийвозраст – 11,8 года), атрофия СОЖ была выявлена только у 5, а сочетаниеатрофии и КМ лишь у одного юноши 15 лет [323].Россия относится к категории стран, население которых (в том числеи детское) имеет высокий уровень инфицирования Нр.
Он коррелирует созначительной частотой хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта [1, 7, 9, 10, 15, 16, 23, 24, 48, 49, 50]. Ю. В. Белоусов (2011)полагает, что уже в детском возрасте имеются все условия для формированияатрофического процесса в СОЖ и эти изменения необходимо выявлять. Однойиз причин, которую автор выделяет в качестве ключевой, определющей труд-29ности его диагностики, является несоблюдение стандартов эндоскопическогои патогистологического обследования в практике детских гастроэнтерологов.К ним можно отнести малое количество гастробиоптатов (два или даже один),отсутствие адекватной морфометрии при их оценке и ряд других. По даннымисследований, проведенных в Харьковской медицинской академии последипломного образования, атрофический гастрит встречается чаще, чем диагностируется.
Эндоскопические признаки, которые считаются характерными дляэтого заболевания, малоинформативны, и для его верификации необходимогистологическое исследование с соблюдением всех стандартов [8].Анализ отечественной литературы позволяет сделать заключение о том,что данные о частоте атрофических изменений СОЖ при хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта в детской популяции Россиитакже весьма противоречивы. Так, А. О. Сидоркин (2011), обследовав 138 детей старше 6 лет, ни в одном случае не обнаружил склероза собственной пластинки или КМ.
Одновременно у всех пациентов в гастробиоптатах определялась смешанно-клеточная воспалительная инфильтрация и отек, что приводило к дислокации желез, имитируя снижение их числа. Иными словами, у всехэтих больных имела место неопределенная атрофия. Автор делает заключениеоб ограничении использования Сиднейской классификации при оценке ХГу детей и рекомендует широкое использование для верификации его вариантаморфометрии [43].О редкости обнаружения атрофии СОЖ у детей сообщают и другие российские исследователи [34]. С другой стороны, в ряде работ указываетсяна то, что она не является редкостью даже в этом возрасте.
В частности,Л. Н. Малямова, А. М. Чередниченко, С. Ю. Медведева (2004) провели анализ240 биопсий у детей с ХГ, в том числе эрозивным, и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК). Более чем у 2/3 из них обнаружили стромальные изменения в виде гиперплазии коллагеновых волокон и миоцитов, диффузного склероза базальных отделов СОЖ и межуточного склероза собственной пластинки, а также очаговой атрофии желез с уменьшением объема желе-30зистого эпителия. В 6,2% случаев гистологические изменения отражаливыраженную атрофию слизистой оболочки антрального отдела, проявлявшуюся в том числе и замещением ее эпителия метапластическим. Авторыделают заключение о том, что хронический воспалительный процесс в СОЖу детей сопровождается атрофическими изменениями.
Однако в работе нетуказаний на использование морфометрии при оценке результатов патогистологического исследования, что, по нашему мнению, снижает достоверностьполученных данных [30].Важнейшим вопросом, ответ на который имеет не только научное, ноприкладное значение, является обратимость атрофического процесса в СОЖ.Как справедливо замечает Л. И. Аруин (1998), еще совсем недавно сама егопостановка была бы невозможной, так как атрофия считалась тупиковым процессом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
