Диссертация (1140189), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Это согласуется с результатами мексиканских исследователей M. G. Cárdenas-Mondragón et al., опубликованными в 2013 году [117]. Ими обследовано 333 ребенка с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Установлено, что коинфицирование Нр Cag A + ВЭБ вызывает выраженный воспалительный процесс вСОЖ, степень которого выше, чем при изолированном Нр-ассоциированномХГД. Морфометрический анализ воспалительного инфильтрата показал, чтоперсистенция ВЭБ усиливает внутриэпителиальную лимфоцитарную и нейтрофильную инфильтрацию в слизистой оболочке тела желудка.В последнее десятилетие в литературе достаточно активно обсуждаетсявопрос о возможной связи персистенции ВЭБ в СОЖ с формированием аутоиммунного гастрита.
Так, в работах Г. В. Волынец (2006–2010) сообщаетсяо весьма высокой частоте этой нозологической формы в структуре хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков, достигающей 40% [11, 12]. По данным автора, при аутоиммунном гастрите в 86,2% случаев диагностируется активная форма ВЭБ-инфекции,а у 62% больных имеет место комбинация ВЭБ с Нр.Данные собственных исследований не подтверждают результатов вышеперечисленных работ.
Прежде всего считаем необходимым подчеркнуть,что аутоиммунный гастрит является редкой патологией, особенно у детейи подростков. Для него характерна ассоциация с другими заболеваниями аутоиммунной природы [17, 70, 242]. Клинически эта нозологическая форма характеризуется ахлоргидрией (ахилией) [75].
Процесс при аутоиммунном гастрите затрагивает ПК; в крови обнаруживаются высокие титры циркулирующих антител к ним [2]. Парциальная атрофия этой субпопуляции вызываетповышение уровня рН, что приводит к постоянной стимуляции G-клетокс выделением гастрина [75].135Повышение титра АПКЖ рассматривается в литературе в качестве одного из основных критериев верификации диагноза аутоиммунного гастрита[90].
Однако этот признак может отражать не только аутоиммунную природупоражения СОЖ. Существуют данные, что Нр имеет антиген, который экспрессируется на цитоплазме эпителиоцитов, и антиНр-антитела могут повреждать СОЖ, приводя к аутоиммунному повреждению, что обозначается какявление «антигенной мимикрии».
Не установлена корреляция между Нри титром АПКЖ [242].По нашим данным, Нр-ассоциированный ХГД у детей ни в одном случае не сопровождался снижением числа ПК. Напротив, их количество статистически значимо нарастало параллельно усилению воспаления. Индивидуальный анализ тех случаев, когда у пациентов с ХГД имело место увеличениетитра АПКЖ, не выявил у них парциального снижения пула кислотопродуцирующих клеток.
Таким образом, у нас не было никаких оснований к установлению у этих больных диагноза аутоиммунного гастрита. Кроме того, в абсолютном большинстве случаев по данным рН-метрии была зарегистрированагиперацидность.СопоставляярезультатысобственныхисследованийсданнымиГ. В. Волынец, можно констатировать, что автор также не только не регистрировала снижения, но, наоборот, наблюдала увеличение численности этой клеточной субпопуляции, что определила как «реактивную гипертрофию париетальных клеток» [12]. По-видимому, здесь присутствует некорректная трактовка полученных морфологических и лабораторных показателей.Таким образом, сочетание персистенции ВЭБ в СОЖ с повышеннымтитром АПКЖ в плазме крови не может рассматриваться в качестве критерияпостановки диагноза аутоиммунного гастрита при отсутствии главного признака этого заболевания – резкого снижения числа париетальных клетокв фундальных железах с развитием гипо- или ахлоргидрии.Согласно визуально-аналоговой шкале, степень воспаления в СОЖ определяется на основании плазмолимфоцитарной и нейтрофильной инфильтра-136ции, а наличие атрофического процесса устанавливается по ряду полуколичественных и качественных признаков.
Этот метод не предусматривает морфометрической оценки желез СОЖ. Между тем не вызывает сомнения тот факт,что существование длительного хронического воспаления в СОЖ должно вызывать существенную перестройку их клеточных субпопуляций.Для правильной трактовки патогистологической картины совершеннонеобходимо иметь представления о нормальном клеточном составе фундальных и пилорических желез. Однако сведения по этому вопросу практическиотсутствуют.
В литературе имеется указание только на одно исследованиеH. F. Helander, R. Leth, L. Olbe, опубликованное в журнале «AnatomyResearch» в 1986 году. Авторы изучали клеточный состав нормальной СОЖтолько тела желудка у взрослых лиц и установили следующий его характер:на долю главных клеток приходилось 40%, париетальных – 12%, добавочных – 44% и эндокриноцитов – 4% [163]. Клеточный состав СОЖ у здоровыхдетей и подростков не изучался.Для решения этой задачи было проведено морфометрическое исследование с подсчетом числа эпителиоцитов клеточных субпопуляций желез телаи антрального отдела желудка у детей с отсутствием воспалительного процесса в СОЖ.
Оказалось, что клеточный состав фундальных желез у них имеетсущественные отличия от взрослых. Это проявляется большим числом секретирующих клеток. Так, в упомянутой выше работе H. F. Helander et al.у взрослых доля главных клеток составляет 40%, а париетальных – 12% против 46,4 и 19,3% у детей соответственно. Одновременно в детском возрастерегистрируется значительно меньше добавочных клеток (28,2 против 44,0%у взрослых), а число эндокриноцитов в 1,5 раза больше (6,1 против 4,0%).Клеточный состав желез антрального отдела здоровой СОЖ в детскомвозрасте представлен следующим образом: основная его доля падает на добавочные клетки (69,4%), практически каждый четвертый эпителиоцит являетсяэндокриноцитом (24,5%).
Особенность строения пилорических желез у детей137и подростков – наличие в них париетальных клеток. Их удается обнаружитьв 75% наблюдений в среднем количестве 6,1%.Указанные морфологические особенности, по нашему мнению, определяются преимущественно анаболической направленностью метаболическихпроцессов в растущем детском и подростковом организме. Так, относительновысокое процентное содержание главных клеток в фундальных железах в сочетании с повышенной (по отношению к взрослым лицам) долей париетальных клеток как в теле, так и в антральной области обеспечивают расщеплениепротеинов, адекватное потребностям роста и дифференцировки тканей и органов.
Увеличение пула эндокриноцитов необходимо в этих условиях дляосуществления регулирующей функции.Следующей задачей работы было установление закономерностей процессов перестройки клеточного состава желез тела и антрального отдела желудка при хроническом воспалении СОЖ. С этой целью проведено морфометрическое исследование гастробиоптатов у 213 детей и подростков с ХГД.Установлено, что по мере усиления воспаления в фундальных железахнаблюдается резкое уменьшение числа главных клеток, среднее значение которых падает с 464 ± 11 (при отсутствии процесса) до 188 ± 15‰ при выраженном воспалении, то есть до 40,5% от нормы (р < 0,005).Число париетальных клеток нарастает с 193 ± 10 до 256 ± 18‰(р < 0,005), что составляет 132,6% по отношению к референтным значениям.Аналогичная динамика наблюдалась в пуле добавочных клеток, среднеечисло которых увеличилось на 23,4% (с 282 ± 11 до 348 ± 19‰, р < 0,005).Наибольшим изменениям подвергалась субпопуляция эндокриноцитов.Число этих клеток обнаруживало более чем двукратный рост даже при незначительном воспалении, тогда как при выраженном процессе их среднее количество увеличилосьв 3,46 раза (с 61 ± 3 до 211 ± 15‰, р < 0,005).Изучение клеточного состава пилорических желез показало, что длянего характерна такая же динамика пула эндокриноцитов: при выраженном138воспалении они составили практически половину из числа всех эпителиоцитов (461 ± 11‰).В результате выполнения этой части работы установлено, что по мереусиления воспаления в железах антрального отдела регистрировалось резкоеснижение числа париетальных клеток (с 61 ± 13 до 17 ± 4‰, р < 0,005).
Кличество добавочных клеток также уменьшилось, хотя и в меньшей степени(с 694 ± 13 до 527 ± 12‰, р < 0,005).Следовательно, наиболее выраженные изменения касались нейроэндокринного аппарата СОЖ, что объясняется его регулирующей ролью в отношении секретирующих клеток.Последовательность событий при воспалительном процессе в СОЖ, понашему мнению, может выглядеть следующим образом. Бактерии Hp, колонизирующие слизистую оболочку антрального отдела желудка, обладают уреазной активностью, в результате чего происходит расщепление мочевиныс образованием большого количества аммиака. Следствием этого является локальное ощелачивание среды, сопровождающееся увеличением уровня рН.Хеморецепторы G-клеток, ориентированные в направлении интрагастрального пространства, воспринимают указанные изменения рН. В соответствиис механизмом обратной связи возрастает необходимость в повышении синтезаи секреции гастрина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
