Диссертация (1140189), страница 19
Текст из файла (страница 19)
37. Алгоритм медицинского сопровождения детей с Нelicobacter рiloryассоциированным хроническим гастродуоденитом128Резюме к главе 8Динамическое наблюдение за группой пациентов, которые имели умеренный или выраженный воспалительный процесс в СОЖ, осуществленноев течение года после АХБТ, показало, что в абсолютном большинстве случаев, несмотря на обратное развитие клинической симптоматики заболевания,не удается достигнуть эрадикации Нр. Более глубокий анализ данных с использованием типирования Нр и определения персистенции ВЭБ в СОЖ позволили установить, что в этой клинической группе доминирует сочетаниевысокопатогенных штаммов Нр и ВЭБ-инфекции. Оценка исходных эндоскопических, морфологических и лабораторных показателей позволила выделитьинформативные признаки, характерные для указанного варианта ХГД у детей.Предложен алгоритм медицинского сопровождения детей с Нр-ассоциированным ХГД.129ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕИ ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВХГД представляет самую частую нозологическую форму в структурегастроэнтерологической патологии у детей [1, 7, 9, 10, 15, 23, 24, 48–50, 174,175].
Несмотря на большое число работ, посвященных его изучению, многиеаспекты этой проблемы остаются малоисследованными. В настоящее времяХГД рассматривается в качестве гетерогенной клинической группы [14, 40,41], что актуализирует вопросы разработки диагностических критериев идифференцированных подходов к лечению различных форм данного заболевания.Верификация патологии верхних отделов пищеварительного тракта осуществляется с помощью эндоскопии с обязательным гистологическим исследованием биоптатов СОЖ и ДПК. Морфологическая оценка хронического воспалительного процесса при ХГД базируется на визуально-аналоговой шкале, которая первоначально была разработана для взрослых пациентов. Эта методикаоснована на полуколичественных критериях и рассматривается в качестве «золотого» диагностического стандарта.
Однако она не учитывает анатомофизиологические особенности системы пищеварения у детей и подростков, вчастности большие по сравнению с лицами старших возрастных групп возможности регенерации слизистой оболочки. Кроме того, в педиатрической гастроэнтерологии пока еще не нашли широкого применения методы определенияфункционального состояния секретирующего аппарата желез желудка. Эти обстоятельства в сочетании с отсутствием динамического морфологического контроля значительно затрудняют трактовку выявляемых изменений и не позволяют осуществлять прогнозирование течения патологического процесса.В литературе имеются сообщения о роли персистирующих вирусныхинфектов, относящихся к группе герпесвирусов, в формировании хроническо-130го воспаления СОЖ и ДПК, в том числе и в детском возрасте. Однако данные,полученные отдельными исследователями, носят разноречивый характер [47,52, 117, 146].Учитывая вышеизложенные обстоятельства, мы выполнили настоящуюработу.
Ее целью явилась комплексная клинико-эндоскопическая характеристика ХГД у детей во взаимосвязи с особенностями инфицирования и морфофункционального состояния СОЖ для разработки критериев диагностики различных вариантов заболевания и модификации программы медицинского сопровождения пациентов.Материалом послужили данные обследования 328 детей и подростковв возрасте от 7 до 17 лет с верифицированным ХГД.
Дизайн исследованияпредусматривал следующие разделы: оценку клинико-анамнестических данных, стандартное лабораторное и паразитологическое обследование, эзофагогастродуоденоскопию, гастро- и дуоденобиопсию с последующим морфологическим анализом в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, диагностику пилорического хеликобактериоза, выявление персистенции вирусовгерпеса человека 4 (ВЭБ) 6 и 8 типов в СОЖ и ДПК, определение кислотообразующей функции желудка с применением эндоскопической и компьютерной рН-метрии, дуоденальное зондирование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.Специальное обследование включало морфометрическую оценку клеточного состава желез и воспалительного инфильтрата СОЖ.
Кроме того, исследовали количество эпителиоцитов, продуцирующих G-17, соматостатин,PgI и PgII, муцины 5 и 6, с применением иммуногистохимического метода,а также определяли плазменные концентрации G-17, PgI, PgII и титра антиНрIgG. Статистическая обработка цифрового материала проводилась с применением пакета прикладных программ «StatPlus 2009» и «Statistica 10» в среде WINDOWS XP с использованием параметрических и непараметрическихпоказателей.131Клиническая феноменология ХГД у детей изучена весьма подробно.Наиболее характерными синдромами этого заболевания являются болевой абдоминальный, диспептический, интоксикационный и астеновегетативный.Тем не менее вопрос о взаимосвязи частоты и характера указанной симптоматики с характером воспаления СОЖ практически не исследован.Учитывая это, мы сопоставили данные морфологической и морфометрической оценки СОЖ с клиническими проявлениями ХГД у детей.
Установлено, что они, равно как и изменения, выявляемые при лабораторном и ультразвуковом обследовании пациентов, не имеют каких-либо особенностей, зависящих от степени хронического воспаления. Это не позволяет рассмативатьуказанные признаки в качестве информативных для определения характерапроцесса в СОЖ.
По нашему мнению, абсолютное большинство клиническихсимптомов у этих больных обусловлено выраженным дуоденитом с сопутствующими ему функциональными нарушениями гепатобилиарной системы иподжелудочной железы.Одновременно при эндоскопическом исследовании были получены характеристики макроскопической картины СОЖ, которые обладают высокойспецифичностью и чувствительностью для определения степени воспаления.К ним следует отнести оценку распространенности (антрум-гастрит, сочетание его с гастритом тела, пангастрит), выраженности процесса в различныхотделах желудка, его характер (поверхностный или гиперпластический), наличие бульбита. По нашим данным, регистрация 3 и более из перечисленныхэндоскопических признаков позволяет с высокой долей вероятности (90%)еще до проведения морфологического исследования установить степень воспаления.
Таким образом, у врача появляется возможность выделения группыпациентов, подлежащих обязательной гастробиопсии.Нр – ведущий этиопатогенетический фактор ХГД [19, 31, 108, 175, 228].Однако в последние годы получены данные, согласно которым Нр – не единственный инфект, оказывающий патогенное действие на слизистую оболочкуверхних отделов пищеварительного тракта. Особое внимание в этом контексте132рядом исследователей уделяется представителям семейства Herpesviridae. Ониимеют высокую распространенность среди населения всех регионов Земли,а также уникальные биологические свойства, благодаря которым способныпожизненно персистировать в организме человека. Доказано, что СОЖ и ДПКможет являться резервуаром герпесвирусов [19, 31].В отношении роли отдельных представителей Herpesviridae в генезеХГД существуют разноречивые данные.
Так, В. Н. Нелюбин (2011) показал,что у взрослых пациентов выраженность повреждения слизистой оболочки вочагах воспаления прямо зависит от степени обсеменности и спектра микроорганизмов. Определяя методом ПЦР наличие герпесвирусов 4, 6, 7 и 8 типов,автор не приводит сведений о влиянии каждого из них на формирование хронического воспалительного процесса в СОЖ и ДПК [38]. В литературе отсутствуют доказательства какого-либо патогенного эффекта от присутствияв СОЖ вирусов простого герпеса человека 1 и 2 типов, а также цитомегаловирусов [12, 40].Наибольшее число работ по данному вопросу посвящено вирусу Эпштейна – Барр.
Большинство из них подтверждает патогенетическое значениеперсистенции ВЭБ в СОЖ при формировании хронического воспаления в ней[13, 25, 118]. Тем не менее в недавно проведенном исследованииМ. Ю. Чупрыновой (2014) указывается на отсутствие каких-либо клиникоморфологических особенностей ХГД, ассоциированного одновременно с Нр иВЭБ у подростков 10–18 лет [47].Одной из задач нашей работы была оценка роли ВГЧ 6 и ВГЧ 8, наименее изученных в аспекте их влияния на СОЖ, и особенно ВЭБ.Отнесение пациента к категории ВГЧ 6, ВГЧ 8 и ВЭБ-позитивных в нашем исследовании базировалось исключительно на факте обнаружения генетического материала данных инфектов в слизистой оболочке.Нами не обнаружено ни одного случая персистенции ВГЧ 8, но одновременно зарегистрирована высокая общая частота обнаружения ВГЧ 6(63,4%) и ВЭБ (49,2%).133Данные ПЦР-диагностики ВГЧ 6 показали, что частота персистированияэтого вируса была практически одинаковой при различной степени процессав СОЖ.
Подгруппы пациентов, позитивных и негативных в отношении этогоинфекта, не имели различий в клинической, эндоскопической и морфологической картине ХГД. Следовательно, можно сделать вывод об отсутствии значимого влияния персистенции ВГЧ 6 на характер воспаления слизистой оболочки. Возможно, это связано с тем, что ВГЧ 6 присутствует в макрофагахи моноцитах, которые не имеют прямого отношения к процессу хронизациивоспаления при ХГД.Данная работа в целом подтвердила результаты исследований, проведенных нами ранее, согласно которым персистенция ВЭБ при Нрассоциированном ХГД сопровождается распространением процесса: пангастродуоденит по морфологическим данным регистрировался у каждого второгоВЭБ-позитивного пациента (52%). Для такого микст-инфицирования былотакже характерно усиление степени воспаления в СОЖ.
Так, при незначительном гастродуодените частота выявления ВЭБ составила 26,2%, при умеренном – 47,2%, а при выраженном – 66,7% (р < 0,01). Для макроскопии этоговарианта ХГД было свойственно наличие гиперпластического процесса (76%).При микроскопической оценке гастробиоптатов у этих больных достоверночаще выявлялась очаговая гиперплазия лимфоидной ткани (30 против 17%,р < 0,05) с формированием у некоторых пациентов лимфоидных фолликулов(7 против 1%, р < 0,05) и микроэрозий (15 против 7%, р < 0,05).Анализ преимущественной локализации данного инфекта в слизистойоболочке показал, что ВЭБ с одинаковой частотой (73,1%) выявляется какв теле, так и в антральной области, тогда как в ДПК он регистрируется значительно реже – у 26,3% (р < 0,005). Количественная оценка степени обсеменности ВЭБ показала максимальные ее значения в теле желудка (1,4 ± 0,2 lg/105),несколько меньшей она была в антруме (1,2 ± 0,1 lg/105) и вдвое ниже в ДПК –0,7 ± 0,2 lg/105 (р < 0,05).134Одним из возможных механизмов большей степени повреждения СОЖпри ее сочетанном инфицировании (Нр + ВЭБ) могут служить полученные нами данные о том, что у значительной доли таких больных (35,9%) имеет местоколонизация высокопатогенными штаммами Нр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
