Диссертация (1140189), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Это проявилось достоверным уменьшением количества внутриэпителиальных лимфоцитов как в теле, так и в антруме. Указанные показатели практически соответствуют референтным значениям плазматической и лимфоцитарной инфильтрации, которая может определяться даже при отсутствии воспаления в СОЖ. Вантральном отделе через 1 год после эрадикационного лечения отмечаетсястатистически значимое снижение лейкоцитарной стромальной инфильтрации, которая, тем не менее, существенно превышает допустимую величину.Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что после снижения числавнутриэпителиальных нейтрофилов через 6 месяцев к году имеет место возврат данного показателя к исходному уровню.При обследовании группы пациентов, у которых осуществлено динамическое морфологическое наблюдение, было установлено, что у большей частиних выявляется колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр(78,7%), а также персистенция ВЭБ (68,1%).
Учитывая роль указанных инфектов в формировании выраженного и активного воспаления в СОЖ, мы поставили задачу по разработке диагностического алгоритма, направленного на выявление таких больных до проведения у них морфологического исследования.Используя метод последовательного статистического анализа по А. Вальду,определили 8 высокоинформативных признаков, 5 из которых относились кэндоскопическим и 3 – к лабораторным показателям (табл. 41).Таким образом, характерная макроскопическая картина у детей с ХГДв виде распространенного выраженного воспалительного процесса с очаговойгиперплазией СОЖ в теле и антральной области желудка дает основание отнести таких пациентов к группе больных, имеющих высокую вероятность наличия у них ассоциации высокопатогенных штаммов Нр с персистирующейВЭБ-инфекцией.
Дополнительными неморфологическими признаками такоговарианта заболевания является повышение плазменных концентраций гастрина, PgI и титра антиНр-IgG.122Таблица 41Частота и значения диагностических коэффициентовэндоскопических и лабораторных признаков, позволяющих выделитьгруппу пациентов, имеющих сочетанное инфицирование слизистой оболочкижелудка высокопатогенными штаммами Нр и вирусом Эпштейна – БаррЧастота, %основная группагруппа сравнения(сочетание высокопа-(отсутствие высокопа-тогенного штамматогенного штаммаНр и ВЭБ)Нр и ВЭБ)Пангастрит79,55,112,0Выраженный процесс в теле30,82,510,861,42,514,015,41,310,8100,030,45,261,822,44,526,55,38,085,314,510,0ПризнакиВыраженный процессвантральной областиОчаговая гиперплазия СОЖсубкардии и телаОчаговая гиперплазия СОЖантральной областиПовышение плазменногоуровня гастринаПовышение плазменногоуровня пепсиногена IПовышение титра антиНрIgGв плазме кровиДКПримечание: ДК – диагностический коэффициент.При допустимой частоте гипер- и гиподиагностики (1%) соответствующий паттерн (высокопатогенные штаммы Нр + ВЭБ) в верифицированнойгруппе пациентов выявлялся в 97,4% случаев, тогда как ложноположительныерезультаты – в 27,8%.
Следовательно, базируясь на данных эндоскопии и результатах определения наличия биомаркеров в плазме крови, можно выделитьгруппу больных, подлежащих дополнительному обследованию на наличиевысокопатогенных штаммов Нр и персистенцию ВЭБ в СОЖ.123Морфологическое исследование позволило установить существенныемежгрупповые различия, которые были сопряжены с эндоскопическими данными (табл. 42).Таблица 42Частота морфологических нарушений в слизистой оболочке желудка, %ПризнакиВысокая степень обсемененности НрПризнаки начальной атрофиив теле желудкаПризнаки умеренной атрофиив теле желудкаПризнаки атрофии в тележелудка (суммарно)Очаговая гиперплазия в тележелудкаГипертрофия лимфоидныхфолликулов в теле желудкаМикроэрозии в теле желудкаПризнаки начальной атрофиив антрумеПризнаки умеренной атрофиив антрумеПризнаки атрофии в антруме(суммарно)Очаговая гиперплазияв антрумеГипертрофия лимфоидныхфолликулов в антрумеМикроэрозии в антрумеОсновная группаГруппа сравнения(сочетание высокопа-(отсутствие высокопа-тогенного штамма Нртогенного штамма Нри ВЭБ)и ВЭБ)69,37,6***9,615,41,3**10,72,60,0–18,01,3**11,415,45,1–7,73,8–23,12,5**9,659,024,1**3,820,52,5**9,179,526,6***5,046,27,6***7,912,81,3*9,928,22,6***10,3ДК124В группе пациентов, имеющих сочетанное инфицирование высокопатогенным штаммом Нр и ВЭБ, в 2/3 случаев отмечалась выраженная обсемененность СОЖ Нр, в абсолютном большинстве наблюдений регистрировались морфологические признаки атрофии в антральном отделе (чаще начальной), значительно чаще, чем в группе сравнения, имели место очаговаягиперплазия, формирование лимфоидных фолликулов, микроэрозии в СОЖ.У части детей с данным вариантом ХГД (18%) определялись признаки атрофии слизистой оболочки тела желудка, которая у двоих имела умереннуюстепень.Таким образом, морфологическое исследование позволяет получитьдостоверную информацию, которую необходимо учитывать при динамическом наблюдении за пациентами этой группы.Алгоритм медицинского сопровождения детейс Нр-ассоциированным хроническим гастродуоденитомНа основе проведенного комплексного обследования детей с различными вариантами ХГД и анализа полученных данных мы разработали алгоритм,позволяющий осуществить дифференцированный подход на различных этапах медицинского сопровождения этих пациентов (рис.
37).1. Во время эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта производится оценка макроскопических данных. Заключениео степени воспаления СОЖ может быть сделано до морфологической оценкигастробиоптатов.При наличии трех и более из следующих пяти признаков предполагаетсянезначительное воспаление:- процесс ограничен (антрум-гастрит);- в теле желудка процесс отсутствует;125- в антральной области процесс незначителен;- процесс носит поверхностный характер;- отсутствует бульбит.При наличии трех и более из следующих пяти признаков предполагаетсявыраженное воспаление:- процесс распространенный;- в теле желудка процесс умеренный или выраженный;- в антральной области процесс выраженный;- процесс носит гиперпластический характер;- имеет место бульбит (чаще фолликулярный).При установлении незначительного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка антихеликобактерная терапия не показана.
В абсолютном большинстве этих случаев клинико-эндоскопические симптомы являютсяотражением дуоденита, ассоциированного с лямблиозом, а также дисфункциигепатобилиарной системы и поджелудочной железы.2. В случае диагностики выраженного воспаления в СОЖ обязательнодолжна производиться гастробиопсия, в задачи которой входит:- типирование штамма Нр;- выявление персистенции вируса Эпштейна – Барр в СОЖ;- оценка морфологии СОЖ в соответствии с визуально-аналоговойшкалой.После получения указанной информации пациент может быть отнесенк одной из следующих трех подгрупп:А. Отсутствуют высокопатогенные штаммы Нр и персистенция ВЭБ.Этим больным показана стандартная АХБТ.Б.
СОЖ колонизирована высокопатогенными штаммами Нр, но без персистенции ВЭБ. В этих случаях рекомендуется АХБТ с включением джозамицина.В. Выявляется ассоциация высокопатогенных штаммов Нр и персистенция ВЭБ. Эти пациенты также подлежат АХБТ с включением джозамицина,126а также им показано проведение курсов противовирусной терапии (валтрекс,виферон), которые должны предшествовать АХБТ.Дети всех трех этих подгрупп подлежат обязательному повторному эндоскопическому и морфологическому обследованию через 6 месяцев.3.
При отсутствии положительной динамики или при прогрессированиивоспаления больной должен быть отнесен к группе риска по развитию атрофического гастрита и подлежит обязательному морфометрическому исследованию СОЖ с анализом клеточного состава фундальных и пилорических желез, результат которого должен быть сравнен с таковым при первичном морфологическом обследовании.4.
Пациенты, у которых впервые установлен умеренный процесс вСОЖ, при условии значимого уровня обсемененности Нр по данным быстрого уреазного тестирования (с оценкой ++ и более), подлежат стандартнойАХБТ.Если указанный паттерн определяется повторно, а в анамнезе есть указания на проведенную ранее АХБТ, дальнейший диагностический и лечебныйалгоритм должен быть аналогичен таковому у больных с выраженным воспалением.Неморфологическая оценка состояния СОЖ по результатам исследования уровней гастрина, PgІ, PgІІ и IgG, антигенов Нр в сыворотке крови у детейможет быть использована в следующих случаях.Во-первых, в качестве скрининг-теста для выделения группы пациентов,имеющих симптоматику патологии верхних отделов пищеварительного тракта, подлежащих эндоскопии.Во-вторых, у больных с уже установленным диагнозом ХГД для определения морфофункционального состояния СОЖ в соответствии с диагностическим алгоритмом, изложенным выше.
В ряде случаев это исследование может заменить морфологическую оценку содержания гастробиоптатов при динамическом наблюдении за пациентами.127Оценка данных эндоскопии: распространенность, наличие и степень процессав теле желудка, антральном отделе, характер процесса(поверхностный, гиперпластический), наличие бульбитаНезначительноевоспаление:процесс ограниченный(антрум-гастрит);в теле процесс отсутствует:в антруме процесснезначительный;поверхностный характер;отсутствует бульбитУмеренное воспалениеВпервыеПовторноСтандартнаяАХБТАХБТ не показана,клинико-эндоскопическиесимптомы отражаютдуоденит, часто ассоциированный с лямблиозоми/или дисфункциюгепатобилиарной системыи(или) pancreasВысокопатогенныештаммы Нр (-), ВЭБ (-)Высокопатогенныештаммы Нр (+), ВЭБ (-)Стандартная АХБТАХБТс джозамициномВыраженное воспаление:процесс распространенный;в теле процесс умеренныйили выраженный;в антруме процесс выраженный;гиперпластический характер;бульбит (чаще фолликулярный)Обязательное проведениегастробиопсии:типирование Нр;выявление персистенциивируса Эпштейна – Барр в СОЖ;оценка морфологииВысокопатогенныештаммы Нр (+), ВЭБ (+)АХБТ с джозамицином,курсы противовируснойтерапии, предшествующиеАХБТ (валтрекс, виферон)Обязательное повторное эндоскопическое и морфологическое обследование через 6 мес.Отсутствие положительной динамикиили прогрессирование процесса – группа риска по развитию атрофического гастрита, торпидного течения,рефрактерного к проводимой стандартной терапииПоложительная динамикаДинамическое наблюдениеОбязательное морфометрическое исследование СОЖс анализом клеточного состава желез в сравнениис таковым при первичном исследованииРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
