Диссертация (1140189), страница 22
Текст из файла (страница 22)
По нашему мнению, этослужит доказательством резкого усиления управляющей функции пула эндокриноцитов антрума при воспалении в СОЖ. В этой связи мы провели морфометрический анализ желез тела желудка в зависимости от степени воспаленияв антральном отделе.Установлено, что появление воспалительного процесса в антруме приморфологиченски неизмененной слизистой оболочке тела желудка значительно меняет клеточный состав фундальных желез: в них резко нарастает числоэндокриноцитов (в 2,58 раза) при одновременном снижении количества главных клеток (в среднем на 1/5).
Более детальный анализ позволил обнаружитьпрямую связь изменений клеточных субпопуляций в теле (снижение числаглавных, увеличение количества париетальных, добавочных и, особенно, эндокриноцитов) со степенью воспаления в антруме.В последние годы существенно расширились представления о механизмах клеточного обновления в СОЖ. Показано, что имеется общая клеткапредшественник (preneck cell), которая не содержит гранул. Она дает началодвум клеточным линиям.
Одна из них обозначается в качестве добавачных(шеечных мукоцитов), другая – главных клеток [212, 232, 251, 279]. Следовательно, выделение указанных субпопуляций во многом условно, так как они,по сути, являются лишь разными этапами трансформации добавочных клетокпо мере их длительной миграции ко дну фундальной железы [76, 268]. Мор-144фометрический анализ, основанный на световой микроскопия, позволяет разделять добавочные и главные клетки лишь по внешним признакам. Использование иммуногистохимических методик дает возможность определить наличие субстратов зимогенных гранул. Однако в одних и тех же клетках могутодновременно содержаться гранулы как с PgI, так и с PgII.Применив ИГХ, мы обнаружили следующий факт. Появление незначительного воспаления в антруме при интактном теле сопровождается ростомколичества клеток, иммунопозитивных к PgI и PgII на 16,2 и 13,7% соответственно.
Возникновение и прогрессирование воспалительного процесса в тележелудка приводит к их снижению, которое достигает максимума при выраженном воспалении (на 34,3 и 30,6%, р < 0,05). Таким образом, создается впечатление, что на первых этапах развития патологического процесса в СОЖпроисходит своеобразная стрессовая «мобилизация», которая затем сменяетсяцелесообразнымдляэтихусловийснижениемчислаPgI-иPgII-иммунопозитивных клеток. Это, по-видимому, отражает сброс пепсиногеновв кровь, что подтверждается ростом их плазменных концентраций по мереусиления воспаления.Для решения вопроса об обратимости перестройки клеточного составажелез СОЖ мы провели повторное морфометрическое обследование частипациентов с ХГД через 6 месяцев (n =72) и через 1 год (n = 32) после проведения курса АХБТ. Сравнивались две подгруппы больных: первая из них имелаположительную динамику воспалительного процесса, вторая – ее отсутствиеили отрицательную динамику. Особенностями выборки было преобладаниепациентов с умеренным и выраженным воспалением, в 2/3 случаев при типировании инфекта определялись высокопатогенные штаммы Нр.
Эрадикациябыла достигнута лишь у 1 ребенка через 12 месяцев после курса АХБТ.Регресс или прогрессирование воспаления сопровождались разнонаправленной динамикой клеточных субпопуляций фундальных желез. В первом случае имело место значительное увеличение числа главных клеток, сни-145жение количества париетальных клеток и эндокриноцитов. У пациентов второй подгруппы, напротив, отмечалось дальнейшее падение числа главныхклеток, отсутствие снижения количества париетальных клеток и рост числаэндокриноцитов.Итак, результаты катамнестического наблюдения, во-первых, подтверждают сопряженность перестройки клеточного состава фундальных железсо степенью воспаления. Во-вторых, наблюдается высокая пластичность клеточного обновления, которое нормализуется при устранении или ослаблениидействия патогенных факторов.
Осуществление указанных процессов находится под контролем Mist1 и RA (ретиноевая кислота) – регуляторов окончательной дифференцировки главных клеток из добавочных [82, 229, 292]. Регресс воспаления сопровождается восстановлением экспрессии данных генов,следствием чего является увеличение численности пула зрелых эпителиоцитов, секретирующих PgI.В пилорических железах у пациентов, имеющих регресс воспаления, наблюдалось полное восстановление субпопуляции париетальных клеток, которая характерна для здоровой слизистой оболочки этого отдела желудкав детском и подростковом возрасте. Прогрессирование воспаления, наоборот,сопровождалось дальнейшим снижением их числа.Изменение количества эндокриноцитов в антруме в течение года наблюдения протекало в две фазы.
Спустя 6 месяцев после курса АХБТ в обеихгруппах зарегистрировано их уменьшение, более выраженное в подгруппе детей с положительной динамикой процесса. Через 1 год данная субпопуляцияпрактически пришла к исходным значениям, сохраняясь, тем не менее, на более низких цифрах при наличии регресса воспаления.Таким образом, для антрального отдела желудка характерно сохранениегиперплазии пула эндокриноцитов, что проявляется относительно небольшимуменьшением их числа даже при регрессе воспаления и быстрым повторнымнарастанием уже через 1 год после проведенного лечения. Это можно объяс-146нить отсутствием эрадикация Нр, когда наличие инфекта поддерживает патологическую стимуляцию G-клеток.Морфометрическое обследование предусматривало анализ клеточногосостава воспалительного инфильтрата.
Наши данные согласуются с результатами других исследователей. Так, установлено, что даже в отсутствие воспаления в СОЖ определяется незначительная лимфоцитарная инфильтрация. Помере усиления процесса нарастает число стромальных и внутриэпителиальных лимфоцитов и нейтрофилов.Оценка функционального состояния СОЖ имеет большое практическоезначение. С этой целью во взрослой гастроэнтерологии широко используетсяопределение плазменных концентраций G-17, Pg І, PgIІ и их соотношения.Эти биомаркеры в различных комбинациях рассматриваются в первую очередь как неморфологические признаки атрофического процесса в СОЖ.Что касается педиатрической практики, то существуют лишь единичныеисследования, посвященные изменениям указанных лабораторных показателей у детей и подростков [18, 196, 274].
Исключительная редкость истиннойатрофии СОЖ в этом возрасте уменьшает диагностическую значимость использования «Гастропанели» в аспекте выявления атрофического гастродуоденита. Кроме того, не разработано референтных значений G-17, PgІ, PgIІу детей, поэтому применяются нормативы для взрослых лиц.Учитывая эти обстоятельства, мы поставили две задачи: во-первых, установить диапазон значений биомаркеров при отсутствии воспаления в СОЖи, во-вторых, определить диагностическое значение этого метода в педиатрической гастроэнтерологии.Анализируя показатели «Гастропанели» у детей со здоровой слизистой,мы установили, что плазменный тощаковый уровень гастрина у них ниже, чему взрослых.
Это объясняется более высокой базальной кислотностью, что помеханизму обратной связи снижает интенсивность стимуляции G-клеток[272]. Показатели PgІ и PgIІ, напротив, превышают таковые у взрослых лиц,147что является закономерным отражением преимущественно анаболической направленности метаболизма растущего организма.Установлено, что усиление воспаления СОЖ сопровождается значимымувеличением плазменных концентраций биомаркеров. Так, уровень гастринапри выраженном процессе в теле возрастает до 13,4 ± 3,4 пмоль/л, а в антральном отделе – до 11,3 ± 1,7 пмоль/л при норме в 2,0 ± 0,4 пмоль/л, то естьв 6,7 и 5,65 раза соответственно (р < 0,005). Значительно меньшую степеньприроста (в 1,58 раза) обнаруживает PgIІ: с 19 ± 2 до 30 ± 4 мкг/л (р < 0,005).Содержание PgІ в сыворотке крови при выраженном процессе в теле увеличивается по сравнению со здоровой слизистой лишь на четверть (24,6%), а в антрме – на треть (34,5%, р < 0,05).По мере усиления воспаления снижается соотношение PgI/PgII: в нормеоно составляет 17 ± 4, уменьшаясь при выраженном гастродуодените телаи антрума до 9 ± 1 и 10 ± 1 соответственно (р < 0,01).Корреляционный анализ также подтверждает наличие прямой связиуровней данных биомаркеров с характеристиками процесса в СОЖ (выраженность и активность воспаления).
Наиболее значимые корреляции между морфологическими и лабораторными показателями обнаружены для гастрина.Еще одним доказательством сопряженности значений плазменных концентраций G-17, PgІ, PgIІ со степенью процесса в СОЖ является следующее.Изучение характера корреляционных взаимосвязей показало, что по мере увеличения числа стромальных и внутриэпителиальных лимфоцитов и нейтрофиловвозрастают уровни G-17, PgI, PgII, а отношение PgI/PgII, напротив, снижается.Для уточнения диагностических возможностей «Гастропанели» у детейи подростков мы сопоставили индивидуальные значения соответствующихпоказателей с референтными.
Комплексный статистический анализ позволяетсделать следующие заключения.1. В тех случаях, когда плазменные концентрации G-17, PgI и PgII находятся в пределах от 10 до 90 центиля либо наблюдается изолированное сни-148жение содержания G-17 (менее 0,52 пмоль/л), можно с высокой долей вероятности предполагать отсутствие выраженного воспаления СОЖ. Чувствительность этих признаков составляет 90,0 и 93,8%, специфичность – 75,8 и 90,0%соответственно.2. Повышение уровней гастрина (выше 3,3 пмоль/л) в сочетании с гиперпепсиногенемией (значения PgІ превышают 226 мкг/л, а PgIІ – более46,2 мкг/л) характерно для высокой степени воспалительного процесса в СОЖ(чувствительность признака – 90,0%, специфичность – 75,8%).Несколько неожиданными оказались данные определения титров антител класса G к антигенам Нр.
Несмотря на то что во всех случаях, когда проводился анализ с применением «Гастропанели», был верифицирован Нрассоциированный ХГД, диагностические титры антиНр-IgG отмечены лишьу 41% обследованных детей. Одновременно частота регистрации их повышенного уровня резко увеличивалась по мере усиления воспаления в СОЖ.Так, при отсутствии его морфологических признаков, но при наличии Нр,титр анти Нр-IgG был выше 30 усл. ед.
(диагностический титр) в 21,5% случаев. При выраженном воспалении это наблюдалось у 81,1% пациентов(р < 0,005). Высокий уровень антиНр-IgG прямо коррелировал со степеньюобсемененности слизистой оболочки Нр (R = +0,38), а также с инфицированием высокопатогенными штаммами Нр (R = +0,49, р < 0,001).Мы связываем отсутствие повышения титра антиНр-IgG при доказанном Нр-ассоциированном воспалительном процессе в СОЖ с проведенной ранее эрадикационной терапией. Высокие цифры антиНр-IgG при ХГД у детейи подростков в большей степени отражают степень колонизации СОЖ и присутствие в ней высокопатогенных штаммов Нр.Одной из наиболее важных задач, стоящих перед врачом при обследовании пациента с ХГД, является своевременное выявление атрофииСОЖ.
Это связано, прежде всего, с тем, что ее появление значительно повышает риск развития неопластического процесса [74, 81, 95, 99, 149, 172,149204, 205, 249, 313, 324, 326]. Атрофический гастродуоденит в каскаде Correaрассматривается в качестве важнейшего этапа развития канцерогенезав желудке [97].Несмотря на то что исследованию атрофии СОЖ посвящено огромноечисло работ, многие теоретические и практические аспекты этого вопросаприменительно к детскому и подростковому возрасту до сих пор остаются нерешенными [62, 67, 68, 86].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
