Диссертация (1140189), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Доказана сопряженность их паттерновс морфологической картиной СОЖ по данным гастробиопсии [53]. В Японииграждане определенных возрастных категорий подлежат обязательному обследованию с оценкой уровня биомаркеров.154Известно, что уровень гастрина в плазме крови тесно связан с числомG-клеток СОЖ. Определение сывороточной концентрации G-17 отражаетструктурно-функциональное состояние пилорических желез [129, 183, 244].Уменьшение концентрации гастрина в крови у взрослых лиц рассматриваетсякак признак атрофии в антральном отделе, так как потеря желез в этой области сопровождается уменьшением популяции G-клеток.Одновременное снижение плазменных концентраций G-17 и PgI или соотношения PgI/PgІI трактуется как маркер мультифокального атрофическогопроцесса в СОЖ [274].Те случаи, при которых атрофия имеет место в только теле, сопровождаются повышением концентрации гастрина в сыворотке крови.
Гипохлоргидрия вследствие потери большей части париетальных клеток по механизмуобратной связи стимулирует его секрецию в антральном отделе [269].В педиатрической гастроэнтерологии исследования уровней биомаркеров для неморфологической диагностики атрофического гастрита единичны[18, 196]. Неясно, насколько приведенные выше подходы, используемыеу взрослых лиц, применимы у детей и подростков. Для решения этого вопросамы сопоставили данные «Гастропанели» с результатами морфологическогоисследования СОЖ.На первом этапе мы разделили больных с ХГД на две подгруппы.
Первую составили дети и подростки с нормальными уровнями биомаркеровв плазме крови. Во вторую группу вошли пациенты с их значимыми изменениями. Оказалось, что частота регистрации признаков атрофии СОЖ была сопоставимой и составила 56,5 и 62,3% соответственно (р > 0,05).На втором этапе мы провели более детальное исследование. У 8 больных имело место повышение содержания G-17 в сочетании со снижением количества PgI и(или) отношения PgI/PgII.
У взрослых лиц такой паттерн характерен для изолированного атрофического гастрита тела желудка. По нашимданным, у четверых детей этой подгруппы вообще не зафиксировано признаков атрофии СОЖ. В трех случаях имело место сочетание признаков умерен-155ной атрофии в антруме с начальной в теле, а у одного ребенка отмечены признаки изолированной начальной атрофии в антруме.
Таким образом, применительно к детскому возрасту наличие такого биохимического паттерна не может помочь диагностировать атрофический гастрит тела желудка. Это связанос тем, что атрофия носит у данной категории больных неистинный характер.В 16 наблюдениях отмечено изолированное снижение количества G-17.У взрослых это расценивается двояко. В тех случаях, когда имеет место Нрассоциированный процесс, низкий уровень G-17 рассматривается в качествемаркераатрофиипилорическихжелез.ЕслидиагностируетсяНр-неассоциированный гастрит, то это сопряжено с высоким уровнем интрагастральной кислотности [255].
По нашим данным, у 10 из 16 этих пациентов признаки атрофии в антруме отсутствовали, а у 6 морфологическая картина соответствовала начальной атрофии. Следовательно, изолированное снижение количества G-17 у детей и подростков не может рассматриваться в качествемаркера атрофии пилорических желез, а свидетельствует о более высокомуровне продукции НCl.В двух случаях динамическое морфологическое исследование позволило верифицировать истинную мультифокальную атрофию СОЖ. У обоих подростков наблюдался паттерн биомаркеров, характерный для этого состоянияу взрослых в виде снижения содержания G-17, PgI и(или) отношения Pg I/PgII.Следовательно, только такое сочетание плазменных уровней гастрина и пепсиногенов можно расценивать в качестве признака истинной атрофии каку детей, так и у взрослых.Мы проанализировали эндоскопические и морфологические данныеу 72 пациентов с умеренным и выраженным процессом в СОЖ спустя 6 месяцев и у 32 больных через 1 год после курса АХБТ.
Установлено, что черезполгода в абсолютном большистве случаев наблюдался регресс клиничесойсимптоматики, у 2/3 детей и подростков имело место снижение обсемененности Нр, однако эрадикации не наступило ни в одном случае. Каждый третий156пациент характеризовался отсутствием динамики или даже увеличением степени обсемененности Нр.Повторное контрольное обследование у больных с сохранением выраженности процесса (n = 32), проведенное через 12 месяцев, показало, чтотолько у одного ребенка зарегистрирована эрадикация Нр. Снижение обсеменности зафиксировано в трети наблюдений, у остальных пациентов отмечено отсутствие динамики или усиление.Таким образом, можно констатировать тот факт, что существует группадетей с ХГД, у которых не происходит эрадикации Нр-инфекции, а у значительной их части после некоторого снижения обсемененности через 6 месяцевпосле проведения АХБТ, напротив, определяется ее нарастание к году.
Этосвидетельствует о неуспешности в ряде случаев стандартных схем АХБТ,о возможных причинах которого будет сказано ниже.Морфологическая оценка степени воспаления в динамике позволила установить, что полное восстановление структуры слизистой оболочки тела желудка через 6 месяцев наступило только у 6,9% больных. В 58,3% случаев наблюдался регресс процесса, у 1/3 пациентов (34,8%) не отмечено обратногоразвития воспаления или оно усилилось. После одного года наблюдения практически у каждого второго обследованного ребенка сохраненялось воспалениев теле желудка.Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении слизистойоболочки антрального отдела.
Через полгода у 2/3 детей и подростков имелместо регресс воспаления, у 1/3 оно не менялось или усиливалось, однакополного восстановления морфологии СОЖ не отмечено ни в одном случае.Через один год из 32 пациентов, у которых на первом контрольном обследовании сохранялся воспалительный процесс в СОЖ, у 17 (53,1%) не наблюдалось никакой положительной динамики.
По-прежнему, ни у кого из больныхне достигнуто нормализации морфологической картины слизистой оболочкиантрального отдела желудка.157Морфометрическая оценка клеточного состава воспалительного инфильтрата показала, что через 6 месяцев практически отсутствует статистически значимая динамика для большинства его показателей. Она отмечена спустя 12 месяцев после проведенной АХБТ только для плазматической лимфоцитарной инфильтрации, которая достигала референтных значений.
Однако степень внутриэпителиальной нейтрофильной инфильтрации, несколько снизившаяся через 6 месяцев, вновь усилилась через 1 год.Анализируя возможные причины отсутствия эрадикации и регресса воспаления у детей и подростков с умеренным или выраженным процессомв СОЖ, мы обратили внимание на два обстоятельства. Во-первых, 2/3 этихпациентов (68,1%) относились к категории ВЭБ-позитивных, то есть у нихимело место персистирование вируса Эпштейна – Барр в слизистой оболочкетела желудка и(или) антральной области.
Во-вторых, у абсолютного большинства (78,7%) типирование Нр выявило факт колонизации СОЖ высокопатогенными штаммами. Как правило, эти два фактора сочетались между собой(микст-инфицирование).Учитывая доказанное негативное влияние этих инфектов на характеристики воспаления (выраженность и активность), распространенность процесса(формирование пангастродуоденита), резистентность к традиционной АХБТ,можно считать сочетание высокопатогенного Нр и ВЭБ фактором, снижающим эффективность лечения. Поэтому мы поставили перед собой задачу установить диагностический паттерн и разработать критерии отнесения пациента к группе высокого риска по формированию данного варианта ХГД до проведения у него морфологического исследования. С этой целью использовалипроцедуру последовательного статистического анализа А.
Вальда. Оценивинформативную значимость ряда эндоскопических и лабораторных признаков, сформировали таблицу, применение которой позволяет с высокой долейвероятности выявлять таких больных. Им в обязательном порядке показановзятие биопсийного материала для установления наличия персистенции ВЭБ и158колонизации СОЖ высокопатогенными штаммами Нр (метод ПЦР). Дальнейшее морфологическое исследование продемонстрировало существенныеотличия этой группы больных от таковых без микст-инфицирования.После выполнения работы и обобщающего анализа ее результатов былразработан алгоритм медицинского сопровождения детей с ХГД.
Он позволяет осуществлять дифференцированный подход к больным, оптимизироватьобъем обследований, выделять группы риска развития тяжелых форм заболевания и рефрактерности к стандартной терапии.159ВЫВОДЫ1.Характер клинической симптоматики хронического гастродуоденитав детском возрасте не имеет специфических особенностей, зависящихот морфологического варианта заболевания. Эндоскопическое исследование дает возможность выявить ряд информативных признаков, позволяющих оценить степень воспаления до проведения морфологическогоанализа слизистой оболочки.
К ним относится распространенность, выраженность гастрита тела и антрума, его характер (поверхностный илигиперпластический), наличие бульбита.2.Персистенция вируса Эпштейна – Барр встречается в 49,2% случаевс одинаковой частотой в теле и антральном отделе и втрое реже – в двенадцатиперстной кишке. При Helicobacter pylori-ассоциированной формезаболевания это способствует колонизации слизистой оболочки желудкавысокопатогенными штаммами Helicobacter pylori, и такое микстинфицирование приводит к формированию распространенного выраженноговоспаления,усилениювнутриэпителиальнойлимфоцитарнойи нейтрофильной инфильтрации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
