Диссертация (1140119), страница 16
Текст из файла (страница 16)
CGI-S (начальная оценка, 2-ая, 4-ая, 6-ая и 8-я недели терапии)– 5-5-4-3-3 балла. CGI-I (2-ая, 4-ая, 6-ая и 8-я недели терапии) – 4-3-2-2 балла.Выписан с положительной динамикой на поддерживающей терапии солиан 200 мг,анафранил 100 мг, лорафен 1,25 мг. Катамнестическое прослеживание 1 год. В течение годасостояние было нестабильным: на фоне поддерживающей терапии отмечались временныеухудшение состояния в виде усиления обсессивно-компульсивной симптоматики, производиласькоррекция схемы лечения. Не работал, не стремился к трудоустройству, время проводил восновном дома, играя в компьютерные игры.Комментарий: В приведенном клиническом примере заболевание развилосьу пациента с тревожно-мнительными, шизоидными чертами в преморбиде.
Вдетстве упациентавыявляютсяявленияпсихическогодизонтогенеза сопережающим психическим развитием, в школьном возрасте – явлениякогнитивной дефицитарности, нарушение коммуникативных навыков. С раннегодетства у пациента отмечался навязчивый страх загрязнения и со склонностью кформированию ограничительного поведения для снижения тревоги, однако онносил изолированный характер, проявлялся утрированной чистоплотностью, втечение многих лет сохранялся на субклиническом уровне и существенно ненарушал адаптацию пациента.
С 12 лет отмечается расширение круга обсессий и85присоединение ритуалов, появление гипотимических фаз. Основной тенденцией вдинамикеобсессивно-компульсивныхнаблюденииявляетсяихрасстройствгенерализация,вданномкасающаясякакклиническомфобическойсоставляющей синдрома, так и психопатологических проявлений, связанных скомпульсивным поведением. В данном примере обращает на себя вниманиенелепый характер фобической фабулы. Анализируя приведенный клиническийслучай, можно говорить о шизотипическом расстройстве с непрерывном типомтечения. Атипичные депрессивные фазные состояния возникают на фоне осевойобсессивно-компульсивной симптоматики заболевания и являются вторичными поотношению к ведущей симптоматике заболевания.
Выраженное снижениеадаптации больного определяется на настоящем этапе болезни выраженностьюпродуктивных расстройств. На фоне лечения антидепрессантом и нейролептикомулучшилось настроение, снизилась выраженность и аффективная заряженностьобсессивно-компульсивныхрасстройств,однакополногоразрешениясимптоматики не произошло.С целью выявления динамической взаимосвязи между показателями шкалбыл проведен корреляционный анализ (Таблица 10).Таблица 10. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкале CDSS с динамикой по шкалеCGI-SПоказательЗначение коэффициента корреляцииПирсона (r)1-ая группа0,712-aя группа0,44Коэффициент корреляции Пирсона для динамики среднего балла по шкалеКалгари и для динамики среднего балла по шкале CGI-S у пациентов 1-ой группысоставил 0,71 – отмечалась достоверная, прямая, высокой силы корреляция междупоказателями.
Высокий уровень корреляции между показателями CDSS и CGI-S86дает основание предполагать, что выраженность депрессивной симптоматики вомногом определяла тяжесть состояния пациента. Тогда как во 2-ой группедостоверной связи между показателями не выявлялось, что подтверждаетпредположение о различном генезе аффективных нарушений при шизотипическомрасстройстве.87ЗАКЛЮЧЕНИЕИсследованиемягких,непсихотическихформшизофренииостаетсяактуальной проблемой современной психиатрии. Шизотипическое расстройствоассоциировано со значительными функциональными нарушениями и представляетсложности для клинической диагностики и лечения. Раннее начало болезни,молодой возраст больных, частые госпитализации и периоды длительнойнетрудоспособностиопределяютвысокуюсоциальнуюзначимостьмалопрогредиентных форм шизофрении.
Анализ литературных источниковпоказал, что психопатологическая симптоматика, наблюдающаяся в рамкахвялотекущейшизофрении,отличаетсязначительнымполиморфизмомиисчерпывается аффективно-неврозоподобным уровнем расстройств. Наиболеераспространенной психической патологией, наряду с неврозоподобными ипсихопатоподобными расстройствами, является патология аффективного регистра.Проведенныеисследованияраспространенностисвидетельствуютаффективныхрасстройствнетолькообольшойврамкахвялотекущейшизофрении, но и об их атипичной психопатологической структуре.
Многиеавторы рассматривают наличие депрессии как неблагоприятный прогностическийфактор, ухудшающий социальное функционирование, и напрямую связанный свысоким риском суицида у пациентов, страдающих шизофренией.Однако, до настоящего времени не существует единого мнения относительноклинической оценки, терапии и прогностической значимости аффективныхнарушений при шизотипическом расстройстве. Недостаточная научная разработкаи высокая медико-социальная значимость проблемы определили актуальностьисследования симптоматики аффективного регистра в структуре шизотипическогорасстройства. Настоящее исследование было посвящено целенаправленномуизучению клинических особенностей, выраженности, динамики и терапииаффективных нарушений в структуре шизотипического расстройства.88Исследование проводилось на базе клиники психиатрии имени С.С.
КорсаковаУниверситетской клинической больницы №3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 2010 по 2014 гг. В ходе исследования невыборочно былообследовано 102 больных шизотипическим расстройством (39 женщин, 63мужчины), проходивших курс стационарного лечения.В исследование включались больные в соответствии со следующимикритериями:наличие(неврозоподобная)шизотипическогошизофрения–расстройстваF21.3,(псевдоневротическаяпсевдопсихопатическая(психопатоподобная) шизофрения – F21.4, «бедная симптомами» шизофрения –F21.5, шизотипическое расстройство неуточненное – F21.9 по МКБ-10);добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании;длительность заболевания не менее одного года. В исследование не включалисьбольные, в состоянии которых на момент обследования выявлялись признакиманифестного шизофренического, шизоаффективного психозов, органическогопоражения ЦНС, тяжелого соматического заболевания, алкоголизма, наркомании.Состояние больных оценивалось клинико-психопатологическим методом.Наряду с клиническими методами оценки состояния больных для объективизацииполученных данных и оценки психического состояния в динамике использовалисьстандартизированные психометрические шкалы: шкала депрессии Калгари убольных шизофренией (Calgary depression scale for shizophrenia, CDSS); шкалаобщего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI), включаясубшкалу оценки тяжести заболевания (CGI-Severity, CGI-S) и субшкалуулучшения состояния (CGI-Improvement, CGI-I); дополнительно использоваласьШкала мании Янга (Young Mania Rating Scale, YMRS).
Для создания базы данных,анализаиверификацииданныхиспользовалисьстатистическиеметоды.Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистическогопакета Microsoft Excel 2010, комплекса программ IBM SPSS Statistics. Для оценкистатистической значимости различий между группами использовались следующиеметоды: параметрический t-критерий Стьюдента с предварительной проверкойизучаемых групп на нормальность распределения исследуемого признака,89непараметрический критерий Манна-Уитни, угловое преобразование Фишера (j*).Для установления корреляционных связей применялся коэффициент ранговойкорреляции Пирсона. При использовании статистических методов достовернымсчитался уровень значимости р<0,05.В соответствии с критериями включения невыборочно было обследовано 102больных шизотипическим расстройством (39 женщин, 63 мужчины), проходившихкурс стационарного лечения.
У 98 пациентов (38 женщин, 60 мужчин) – 96,08% отобщего числа обследованных больных – выявлена симптоматика аффективногорегистра. Анализ психопатологической картины аффективных нарушений исопутствующейневрозоподобной симптоматикипозволилвыявитьих неоднородность, что послужило основанием для разделения исследуемыхбольных на две группы: группу больных с преобладанием собственноаффективных расстройств в клинической картине заболевания (1-ая группа, 41пациент) и группу больных с преобладанием персистирующих неврозоподобныхрасстройств (2-ая группа, 57 пациентов).Напервомэтапеисследованияизучалисьсравнительныесоциально-демографические характеристики у больных и клинико-психопатологическиеособенности симптоматики заболевания в исследуемых группах.
На втором этапеисследования проводилось изучение эффективности различных схем терапии пришизотипическом расстройстве с преобладанием симптоматики аффективногорегистра в клинике заболевания (1-ая группа) и сравнительная оценкаэффективности психофармакотерапии между клиническими группами. Согласноплану исследования, состояние пациентов оценивалось до начала фармакотерапиии в процессе лечения – на 2-ой, 4-ой, 6-ой и 8-ой неделях терапии.Клинические группы были неоднородны по половому составу: в обеих группахпреобладали мужчины (в группе аффективных расстройств – 58,5 %), в группе спреобладанием персистирующих неврозоподобных расстройств – 73,7%).
Группыбыли однородны по возрасту, средний возраст пациентов - 33.3±12.4 в 1-ой группеи 32.0±11.2 во 2-ой группе. Половина обследованных больных находилась в90возрасте до 30 лет, что свидетельсвует о высокой медико-социальной значимостиисследуемой патологии.Пациенты 1-ой группы достоверно чаще имели полное высшее образование посравнению с пациентами 2-ой группы (39,0%, 17,5%, р=0,021).
В свою очередь,пациентов, получивших только среднее образование в общеобразовательнойшколе, было больше во 2-ой группе (17,1%, 36,8%, р=0,025). Можно предположить,что это связано с более ранним началом заболевания у пациентов 2-ой группы и сбольшей тяжестью психопатологических расстройств - как продуктивных, так инегативных.Пациенты 2-ой группы чаще не работали (34,1%, 61,4%, р=0,007) и имелиинвалидность по психическому заболеванию (24,4%, 59,6%, p<0,001) по сравнениюс пациентами 1-ой группы. Достоверные различия выявлены в отношениихарактера трудовой деятельности у обследованной выборки больных: пациенты 1ой группы чаще были заняты высококвалифицированным трудом по сравнению спациентами 2-ой группы (31,7%, 10,5%, р=0,013).Уровень адаптации в семейной сфере также различался: в 1-ой группе в бракесостояло более половины пациентов, тогда как во 2-ой группе только одна пятаячасть (51,2%, 17,5%, p<0,001). Пациенты 2-ой группы чаще были одиноки ипроживали с родителями (26,8%, 75,4%, p<0,001), что может свидетельствовать оналичии у пациентов 2-ой группы более выраженных нарушений коммуникативнойфункции и затруднений в установлении социальных связей.Наследственность психическими заболеваниями достоверно чаще былаотягощена у пациентов 2-ой группы (41,5%, 68,4% p=0,007).
У родственниковбольных из числа с отягощенной наследственностью выявлялись личностныерасстройства (29,4%, 41,0%), алкогольная зависимость (35,3%, 25,6%), патологияаффективного (23,5%, 20,5%) и шизофренического спектра (17,6%, 30,8%).В структуре преморбидных личностных особенностей в обеих группахдоминировали шизоидные (26,8% и 36,8%) черты личности. Наиболее частовстречалисьсенситивныешизоидысхарактернымиособенностями–чувствительностью, хрупкостью, чрезмерной впечатлительностью, повышенной91уязвимостью к стрессу, склонностью к фантазированию, погружению всобственный мир. Тревожно-мнительные черты встречались в обеих группах содинаковой частотой (22% и 21,1%).
Аффективно-лабильный (циклотимный) типличности на преморбидном этапе был более характерен для больных 1-ой группы(19,5%, 8,8%). Гипертимные черты личности на доболезненном этапе чащевыявлялись у пациентов 1-ой группы (12,2%, 3,5%, p=0,09).Ранние нарушения соматического развития, представленные преимущественнолегкими проявлениями, на уровне статистической тенденции чаще выявлялись упациентов 2-ой группы по сравнению с пациентами 1-ой группы (22,0%, 38,6%,p=0,071). Нарушения раннего психического развития были характерны дляобследованных больных и выявлялись у 2/3 пациентов в общей выборке. Явленияпсихического дизонтогенеза выявлялись достоверно чаще у пациентов 2-ой группыпо сравнению с пациентами 1-ой группы (51,2%, 71,9%, p=0,038), при этомвыраженные проявления психического дизонтогенеза также чаще выявлялись упациентов 2-ой группы (9,5%, 29,3%, p=0,043).Преобладающимтипомпсихическогодизонтогенезабылизадержкапсихического развития и психический инфантилизм с несоответствием развитияпсихических функций возрасту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
