Диссертация (1140119), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В подавляющем числе наблюдений вподгруппе тревожно-анестетических депрессий манифестные депрессивныесостояния появились после эпизодов злоупотребления алкоголем и употребленияПАВ. В этом случае заболевание характеризовалось острым началом с эндогеннойили соматогенной тревогой, страхом смерти, острой деперсонализацией имассивными вегетативными проявлениями. В дальнейшем клиническая картинаопределялась сниженным настроением с наличием тревожных пароксизмов исимптомами дереализации-деперсонализации на фоне диффузной тревоги среднейинтенсивности.При депрессиях с преобладанием апатоадинамической симптоматики нафоне слабости и чувства бессилия, отмечалось пониженное настроение с тоской,идеями малоценности и самообвинения, суицидальными мыслями.
Больныетяжело переживали свою несостоятельность и более всего тяготились отсутствиемжеланий. Временами без видимой причины возникало кратковременное чувствоинтенсивного внутреннего напряжения, немотивированного беспокойства, котороерезко контрастировало с сохранявшейся моторной заторможенностью. Такиесостояния особенно мучительно переживались пациентами. Следует отметить, чтосочетание меланхолических и апатоадинамических расстройств не являетсятипичным и подчеркивает дисгармоничность наблюдавшихся аффективныхнарушений.При аффективно-неврозоподобных состояниях депрессии обнаруживалибóльшую атипию за счет неврозоподобных включений.
Депрессивный синдромразвивался от наименее специфичных симптомов к сложным с последующимвключением в него неврозоподобных проявлений. При преобладании тревожногоаффекта и по мере его генерализации создавались предпосылки для присоединениякдепрессииокончательнуюобсессивно-фобическихсиндромальнуюрасстройств,завершенность.гдеПритревогаполучалапреобладаниисредипроявлений депрессии соматизированной тревоги на первый план выступали62сочетавшийся с тревожными пароксизмами страх смерти (страх инфаркта,инсульта, страх оказаться беспомощным).
При преобладании аффекта тоскикартинадепрессийусложняласьввидеколичественногоувеличенияанестетических расстройств и появления деперсонализационно-дереализационныхфеноменов, выходивших за рамки психической анестезии (нереальности восприятия или недостаточности осознания собственного "Я" вплоть до чувства полнойпотери прежнего "Я", чувства автоматизированности собственных действий,ощущения раздвоенности, а также состояний острой деперсонализации).Особенностью, характерной для всех пациентов 1-ой группы являлосьформирование неврозоподобных проявлений лишь в рамках экзацербациидепрессии и их редукция по мере ее обратной динамики. Таким образом,неврозоподобные проявления полностью реализовались в рамках патологическогоаффекта, что дает основание предполагать синдромообразующую роль аффекта,который определял включение в картину депрессий симптомов более высокихрегистров.Депрессивные состояния, выявлявшиеся у пациентов 2-ой группы,характеризовалисьзначительнобольшейатипичностьюисложностьюклинической картины.
Сочетание аффективных нарушений с неврозоподобнойсимптоматикой формировало сложный и атипичный синдром. Атипичностьдепрессивных расстройств проявлялась стертостью, незавершенностью всегоаффективного симптомокомплекса. Отличительными чертами депрессивныхсостояний являлись: невыраженность аффекта тоски, большой удельный вес в ихструктуреапатоадинамическихрасстройств,диспропорциональностьдепрессивной триады и выраженная изменчивость аффекта в течение дня.Лабильность аффекта и высокий полиморфизм симптоматики затрудняливыделение основных типов депрессии.Исходя из преобладающего аффективного компонента выделено триклинических варианта депрессии. При тревожно-апатическом варианте наряду сподавленным настроением превалировала тревога, сенситивность, витальныепроявления, отмечалась диссоциация идеаторного оживления с замедленной63моторикой и бездеятельностью.
При апатоадинамическом варианте на первый планвыходили явления безразличия к окружающему, снижение интересов ипобуждений, субъективное чувство неудовлетворенности, ангедония, стертостьвитальных проявлений, типичный суточный ритм с улучшением к вечеру,кратковременные колебания активности с признаками соматовегетативнойлабильности.
Отличительной особенностью апатоадинамических депрессийявлялась диссоциация между тяжестью предъявляемых жалоб и монотоннымобликом пациентов. При дисфорическом варианте идеаторные и моторныерасстройства были слабо выражены, а клиническая картина определяласьпреимущественноапатическимаффектом,сниженнымнастроениемсподавленностью, внутренним напряжением, угрюмостью, раздражительностью,злобностью, истеро-дисфорическими проявлениями, враждебным отношением кблизким.Следует отметить, что большинство выявленных нами аффективныхнарушений у пациентов 2-ой группы по степени выраженности относились ксубдепрессиям и во многом отвечали критериям дистимии.
Среди обследованныхбольных встречались и тяжелые депрессивные состояния, в этом случае отмечаласьположительная корреляция с выраженностью неврозоподобной симптоматики.64ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХНАРУШЕНИЙ В СТРУКТУРЕ ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВАСравнительное исследование пациентов шизотипическим расстройством спреобладаниемсимптоматикиаффективногорегистраиналичиемперсистирующих неврозоподобных расстройств выявило ряд как общих, так ичастных психопатологических особенностей. Основные различия как посоциальным, так и клинико-психопатологическим характеристикам междугруппами были изложены в предыдущих главах.
В этой главе рассмотрены вопросыпсихофармакотерапии. Исходя из цели и задач исследования основное вниманиеуделено фармакотерапии пациентов первой группы – больным шизотипическимрасстройством с преобладанием в клинической картине болезни аффективныхнарушений. Расстройства, выявляемые у пациентов 2-ой группы, по особенностямклинической картины представляли гетерогенную группу состояний и объединялислучаи малопрогредиентной шизофрении с качественно разными осевымирасстройствами(обсессивно-фобической,тревожно-фобической,деперсонализационной, небредовой ипохондрической, сенесто-ипохондрическойсимптоматикой). В этой связи вопросы психофармакотерапии пациентов спреобладаниемневрозоподобныхрасстройстврассматриваютсялишьвсравнительном аспекте.4.1 Оценка эффективности различных схем психофармакотерапиидепрессий у больных шизотипическим расстройством с преобладанием вклинической картине заболевания аффективных нарушенийКак было отмечено выше, среди больных шизотипическим расстройством спреобладанием аффективных нарушений (1-ая группа) было выделено триподгруппы:получавшиекомбинированнуютерапиюантидепрессантоми65нейролептиком (1a подгруппа), получавшие монотерапию нейролептиком (1bподгруппа) и получавшие монотерапию антидепрессантом (1c подгруппа).На рисунке 12 представлена динамика среднего балла по шкале CDSS у пациентовразных подгрупп.
Исходный средний балл по шкале CDSS в подгруппах пациентов,получавших разное лечение (1a, 1b и 1c) статистически значимо не различался(11,31±2,17 11,72±1,20 и 11,62±2,66). Отставание по эффективности схемы, невключавшей антидепрессант, выявлялось уже на второй неделе терапии,становилось статистически значимым на 4-ой неделе и сохранялось до концаисследования. Средний балл по шкале CDSS за 8 недель наблюдения снизился до2,77±1,36 балла в подгруппе, получавшей комбинацию антидепрессанта инейролептика; в подгруппе, получавшей монотерапию нейролептиком – до7,71±2,71 балла; в подгруппе получавших монотерапию антидепрессантом – до3,38±1,93 балла.
Средняя редукция депрессивной симптоматики составила 75,51%,34,14% и 70,86%, соответственно, р<0,05.Рисунок 12. Динамика среднего балла по шкале CDSS у больных шизотипическимрасстройством в 1-ой группе66* р<0,05Число респондеров было достоверно выше среди пациентов, получавшихантидепрессант (84,6%, 21,4%, 76,9%, соответственно; р<0,05). Если принять вовниманиеответившихчастичныхнареспондеров,терапию,включавшуючислобольных,антидепрессант,составило92.3% на комбинированной терапии и 84.6% на монотерапии антидепрессантом.При этом, среди пациентов, не получавших антидепрессант, число нонреспондеровстатистически достоверно превышало таковое в двух других группах (7,69%,57,14%, 15,4% соответственно; р<0,05).Доля пациентов, находившихся в полной или почти полной ремиссии к концуисследования по баллу шкалы CGI-S, была достоверно выше в подгруппахбольных, в схему терапии которых входил антидепрессант (76,9%, 14.2%, 69,2%соответственно, р<0,05).
У пациентов в подгруппе, не получавшей антидепрессант,к концу наблюдения состояние 64,26% больных по показателям шкалы CGI-Sопределялось как депрессия средней степени тяжести: это значение достовернопревышало частоту среднетяжелых депрессий в других подгруппах, где пациентыполучали антидепрессант (7,69% – в 1а подгруппе и 15,38% – в 1с подгруппе,р<0,05).Какпоказаливышеприведенныеданные,монотерапиябольныхнейролептиками не обеспечила в течение 8–недельного курсового лечениякупированиесимптоматикиувсехбольных:количествопациентов,непрореагировавших на терапию или ответивших на нее лишь частично, составило57,14%.Общая эффективность терапии оценивалась по шкале CGI-I. Критериемэффективности являлось достижение оценки «выраженное улучшение» и«значительное улучшение».
Анализ полученных данных по шкале CGI-I показал,чтосредипациентов,принимавшихвсоставелекарственнойсхемыантидепрессант, уже на 4-й неделе терапии регистрировались случаи выраженногои значительного улучшения состояния, в отличие от пациентов, получавших67монотерапию нейролептиком. Показатели динамики состояния к концу периоданаблюдения в группах, получавших разные лекарственные схемы, различались. Нафоне проведенного лечения к окончанию исследования у всех пациентов,получавших в составе схемы антидепрессант (1а и 1с подгруппы), отмечалоськлиническое улучшение: у большинства значительное улучшение (61,54% и53,85%, соответственно), реже – выраженное улучшение (38,46% и 30,77%,соответственно), и лишь у 7,69% обследуемых в подгруппе 1с отмечалосьминимальное улучшение клинической симптоматики. В подгруппах 1а и 1с небыло пациентов без динамических изменений и с отрицательным результатом оттерапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
