Диссертация (1140119), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Выявляются структурные нарушения мышления в виде соскальзывания налатентные признаки, паралогичности суждений, бесплодного мудрствования с уходом в мирфантазий и иллюзий. Личностные особенности обследуемого определяются замкнутостью,склонностью к формированию ограничительного поведения, фиксацией на телесныхощущениях, подвергающихся анализу и попыткам систематизации, которые усиливают тревогу;склонностью к немотивированным перепадам настроения.Клинический диагноз: Шизотипическое расстройство /F 21.9/На фоне терапии (флуоксетин 40 мг в сутки, кветиапин 50 мг в сутки) выровнялосьнастроение, улучшилось внимание, перестал активно предъявлять жалобы на «отсутствиечувств», отмечал, что улучшилось восприятие окружающего», однако не в полном объеме.Появились планы на продолжение обучение в институте после академического отпуска.Психометрические показатели в динамике: CDSS (начальная оценка, 2-ая, 4-ая, 6-ая и 8-янедели терапии) – 13-12-10-7-2 балла.
CGI-S (начальная оценка, 2-ая, 4-ая, 6-ая и 8-я неделитерапии) – 4-4-3-3-2 балла. CGI-I (2-ая, 4-ая, 6-ая и 8-я недели терапии) – 3-2-1-1 балл.Больной выписан со значительным улучшением на поддерживающей терапиифлуоксетином 20 мг, кветиапином 50 мг в сутки. Через некоторое время после выписки оформилакадемический отпуск, устроился на работу, общался со друзьями. В дальнейшем в качествеподдерживающей терапии в течение года принимал флуоксетин 20 мг и кветиапин 25 мг в сутки.Впоследствии возобновил учебу в институте, закончил бакалавриат и магистратуру и поступил васпирантуру. При катамнестическом прослеживании в течение трех лет состояние стабильное.Комментарий: В приведенном клиническом примере заболевание развилосьу пациента с чертами сенситивной шизоидности в преморбиде и резидуальнойорганическойнедостаточностью.Вподростковомпериодеотмечалисьаффективные колебания, которые были кратковременными и разрешались безмедикаментозногопродолжительностьвмешательства.депрессивныхВдальнейшемнарушенийамплитуда,увеличивалась,глубинаиприобретаяотчетливые эндогенные черты – наличие витальной тоски, суточные колебаниянастроения с улучшением во второй половине дня, болезненное психическое72бесчувствие, расстройства сна с ранними пробуждениями, значительная потерямассы тела.
На первый план в клинической картине заболевания вышли явлениядереализации-деперсонализации, феноменологически связанные с депрессивнымаффектом, при этом снизилась острота и выраженность собственно депрессивныхпроявлений: исчезла тоска, подавленность, нормализовались сон и аппетит. Приналичии стойких дереализационно-деперсонализационных проявлений аффектхарактеризовалсянеустойчивостьюиизменчивостью:сдепрессивнымипроявлениями сосуществовали кратковременные атипичные гипоманиакальныесостояния, которые при этом не оказывали влияния на интенсивностьдеперсонализационных расстройств.
На фоне терапии антидепрессантом из группыСИОЗС (флуоксетин 40 мг) в сочетании с кветиапином 25 мг психопатологическаясимптоматика притерпела обратное развитие: подвергся редукции депрессивныйсиндром, заметно снизилась интенсивность деперсонализационных проявлений.При катамнестическом прослеживании проводилась динамическая оценкасостояния больного с коррекцией психофармакотерапевтической схемы. На фонепродолжающегося приема малой дозы атипичного антипсихотического препаратабыл отменен антидепрессант, впоследствии отменен нейролептик. Депрессивнаяфаза полностью разрешилась и вместе с тем подверглись полной редукциидеперсонализационные проявления. При катамнестическом прослеживании втечение трех лет состояние стабильное.
Пациент благополучен и успешен,вернулся к учебе и работе. На первом плане в клинической картине заболеванияличностное своеобразие, легкие нарушения мышления по шизофреническому типув виде склонности к резонерству, разноплановости мышления с опорой налатентные признаки предметов и понятий.Разрешение депрессивной симптоматики с полной редукцией продуктивныхрасстройств позволяет квалифицировать перенесенный депрессивный эпизод какатипичнуюаффективнуюфазу.Такимобразом,психопатологическаясимптоматика шизотипического расстройства в данном клиническом наблюденииисчерпывается аффективно-неврозоподобным уровнем расстройств с началоминициального этапа в пубертатном возрасте, активным проявлением заболевания в73юношеском возрасте с формированием хронифицированной субдепрессии сакцентом на утрате положительных эмоций и интереса к окружающему ипреимущественно депрессивно-дереализационными расстройствами с чувствомсобственной измененности.4.2 Сравнение эффективности различных схем психофармакотерапии убольных шизотипическим расстройством с преобладанием аффективныхрасстройств и с преобладанием неврозоподобной симптоматикиСравнение эффективности терапии производилось по подгруппам пациентов,получавших комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком (1a и2a).
Исходный балл по шкале CDSS между подгруппами статистически значимо неразличался и составлял в 1a подгруппе – 11,31±2,26, а во 2а подгруппе – 10,29±3,38.Исходный балл по шкале CGI-S также статистически значимо не различался исоставлял в 1а подгруппе – 4,54±1,05, а во 2а подгруппе – 4,88±0,77.В отношении собственно аффективных расстройств схема с включениемантидепрессанта и нейролептика показала высокую эффективность в обеихгруппах (Рисунок 13). К завершению исследования индивидуальный средний баллу больных 1a подгруппы находился в диапазоне от 1 до 6, а средний суммарныйбалл по шкале CDSS составил 2,77±1,36, редуцировавшись на 75,5%.Индивидуальный средний балл у больных 2a группы находился в диапазоне от 1 до9, а средний суммарный балл по шкале CDSS составил 3,79±2,11, редуцировавшисьна 67,1%.
К этому времени, с учетом мнения ряда исследователей, согласнокоторому состояние можно квалифицировать как депрессивное при наличии упациентапошкалеКалгари6иболеебаллов,признакидепрессиирегистрировались у 7,69% пациентов в 1а подгруппе и у 26,47% пациентов во 2аподгруппе.Рисунок 13. Динамика среднего балла по шкале CDSS74Исходя из клинических представлений о полиморфизме синдрома, при оценкеэффективности терапии во 2-ой группе основное внимание уделялось динамике пошкале CGI, так как рассматривать динамику в лечении только аффективныхрасстройства было бы неправомерно.Пациенты 1а подгруппы по данным шкалы CGI-S в целом обнаружили болееблагоприятную динамику на лечении (Рисунок 14).
Число респондеров (по даннымшкалы CGI-S) было достоверно выше среди пациентов 1а подгруппы (84,6% и32,4%, соответственно (р<0,05). Если принять во внимание число частичныхреспондеров, число пациентов, ответивших на терапию составило 92.3% и 64,7%,соответственно (р<0,05). Число пациентов, достигших полной или почти полнойремиссии было достоверно выше среди пациентов 1a подгруппы (76,9%, и 23,53%,р<0,05). У пациентов 2а подгруппы к концу лечения достоверно чаще отмечалсявысокий уровень умеренных расстройств (7,69%, 52,9%, р<0,05), а также в отличие1а подгруппы регистрировались среднетяжелые (29,41%) и тяжелые состояния(5,88%).Рисунок 14. Динамика среднего балла по шкале CGI-S в подгруппах 1а и 2а75* р<0,05Как уже было сказано в предыдущем разделе, за весь период исследования ниу одного из пациентов 1-ой группы не наблюдалось появления новой симптоматикиили обострения продуктивной симптоматики, изначально существовавшей всиндроме–напротив,имевшиеместопродуктивныерасстройстваневрозоподобного уровня подвергались редукции вместе с депрессивныминарушениями, тогда как во 2-ой группе, получавших в составе схемыантидепрессант, у 8 пациентов (23,5% от общего числа пациентов с ведущиминеврозоподобными расстройствами, получавших антидепрессант) отмечалосьухудшение состояния: нарастала тревожность, растерянность, появлялись илиусиливались имевшиеся субпсихотические расстройства.У пациентов с преобладанием аффективных расстройств к клинике заболевания(1-ая группа) депрессивный синдром развивался от наименее специфичныхсимптомов к сложным с последующим включением в него неврозоподобныхпроявлений, такой же была и обратная динамика.
Тенденция к обратимостипродуктивных расстройств позволила расценивать динамику состояния какблизкую к атипичной аффективной фазе, а течение заболевания было приближенок приступообразному типу в виде очерченных депрессивных фаз. По мере76редукции депрессии на первый план выходили жалобы на повышеннуюутомляемостьприотсутствииобъективныхпризнаковистощаемости,нерешительность, ощущение собственной несостоятельности. У этих пациентоввыявлялись негативные изменения в виде выраженной в той или иной степениэмоциональной дефицитарности, интравертированности, нарушений мышления пошизофреническому типу.Пациенты 2-ой группы представляли собой клинически гетерогенную группу,имели качественно разную осевую симптоматику (обсессивно-фобическую,тревожно-фобическую, деперсонализационную, небредовую ипохондрическую,сенесто-ипохондрическую) и обнаружили различную динамику на лечении.Полученные данные свидетельствует о том, что редукция депрессивнойсимптоматикиупациентов2-ойгруппысопровождаласьснижениеминтенсивности проявлений ведущей симптоматики, однако полной редукцииосевой симптоматики и становления качественной ремиссии не происходило, вотличие от пациентов из группы с преобладанием аффективных расстройств, гдесопутствующие неврозоподобные проявления подвергались редукции вместе сдепрессивным синдромом.
Это дает основание предполагать, что шизотипическомрасстройстве с преобладанием стержневой симптоматики неврозоподобногоуровня аффективные нарушения вторичны, возникают на фоне существующейневрозоподобной симптоматики заболевания и могут вносить большой вклад вструктуру экзацербации процесса. Тип течение заболевания был приближен кнепрерывному с наличием аутохтонных аффективных фаз.Таким образом, согласно клиническим и психометрическим данным,психофармакотерапия у пациентов 2-ой группы была менее эффективна посравнению с пациентами 1-ой группы, что может объясняться тяжестьюневрозоподобныхрасстройств,значительнобольшимполиморфизмомклинической симптоматики, особенностями течения заболевания. Как ужеотмечалось выше, это пациенты обнаружили разную динамику на лечении, этокасалось пациентов обеих подгрупп, как получавших в составе схемыантидепрессанты, так и находившихся на монотерапии нейролептиками.77По данным статистического анализа группа пациентов шизотипическимрасстройствомсперсистирующейневрозоподобнойсимптоматикойснеблагоприятной динамикой течения болезни достоверно отличалась от группы сболееблагоприятнойдинамикойтакимипараметрамикак:физическийдизонтогенез (р<0,05), выраженность психического дизонтогенеза (р<0,05),психические расстройства раннего детского возраста (р<0,05), выраженные чертыпреморбидной личности шизоидного типа (р<0,1), патологический пубертатныйпериод (р<0,05), начало заболевания в возрастном периоде 12-16 лет (р<0,05),признаки выраженного снижения социальной адаптации в дебюте заболевания(р<0,05), выявление в анамнезе заболевания рудиментарных психотическихсимптомов (р<0,1), наличие в текущем психическом статусе рудиментарныхпсихотических симптомов (р<0,05), наличие компульсивных симптомов в дебютезаболевания (р<0,05), признаки стереотипизации обсессий (р<0,05) наличие фобийэкстракорпоральной угрозы (р<0,05), доминирование ритуалов (р<0,05), признакисистематизациинавязчивостей(р<0,05),локализациясенестопатическихощущений в голове (р<0,1).Для больных с неблагоприятным видом динамики были характерны:стойкость клинических проявлений заболевания, тенденция к безремиссионномутипу течения заболевания, лекарственная резистентность, отсутствие спонтанныхремиссий или наличие терапевтических ремиссий крайне низкого качества.Склонность к неблагоприятному течению заболевания определяла существенноеснижение качества жизни больных и плохой клинико-социальный прогноз.Для иллюстрации клинической картины и динамики ведущего синдрома упациентов с преобладанием неврозоподобных расстройств (2-ая группа)приводится следующее клиническое наблюдение.Клинический пример 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
