Диссертация (1140119), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При преобладании тревожногоаффекта и по мере его генерализации создавались предпосылки для присоединениякдепрессииокончательнуюобсессивно-фобическихсиндромальнуюрасстройств,завершенность.гдеПритревогаполучалапреобладаниисредипроявлений депрессии соматизированной тревоги на первый план выступалисочетавшийся с тревожными пароксизмами страх смерти (страх инфаркта,инсульта, страх оказаться беспомощным). При преобладании аффекта тоскикартинадепрессийусложняласьввидеколичественногоувеличенияанестетических расстройств и появления деперсонализационно-дереализационныхфеноменов, выходивших за рамки психической анестезии (нереальности восприятия или недостаточности осознания собственного "Я" вплоть до чувства полнойпотери прежнего "Я", чувства автоматизированности собственных действий,ощущения раздвоенности, а также состояний острой деперсонализации).Особенностью, характерной для всех пациентов 1-ой группы являлосьформирование неврозоподобных проявлений лишь в рамках экзацербациидепрессии и их редукция по мере ее обратной динамики.
Таким образом,неврозоподобные проявления полностью реализовались в рамках патологическогоаффекта, что дает основание предполагать синдромообразующую роль аффекта,который определял включение в картину депрессий симптомов более высокихрегистров.Депрессивные состояния, выявлявшиеся у пациентов 2-ой группы,характеризовалисьзначительнобольшейатипичностьюисложностьюклинической картины.
Сочетание аффективных нарушений с неврозоподобнойсимптоматикой формировало сложный и атипичный синдром. Атипичность103собственно депрессивных расстройств проявлялась стертостью, незавершенностьювсего аффективного симптомокомплекса. Отличительными чертами депрессивныхсостояний являлись: невыраженность аффекта тоски, большой удельный вес в ихструктуреапатоадинамическихрасстройств,диспропорциональностьдепрессивной триады и выраженная изменчивость аффекта в течение дня.Лабильность аффекта и высокий полиморфизм симптоматики затрудняливыделение основных типов депрессии.Исходя из преобладающего аффективного компонента выделено триклинических варианта депрессии. При тревожно-апатическом варианте наряду сподавленным настроением превалировала тревога, сенситивность, витальныепроявления, отмечалась диссоциация идеаторного оживления с замедленноймоторикой и бездеятельностью.
При апатоадинамическом варианте на первый планвыходили явления безразличия к окружающему, снижение интересов ипобуждений, субъективное чувство неудовлетворенности, ангедония, стертостьвитальных проявлений, типичный суточный ритм с улучшением к вечеру,кратковременные колебания активности с признаками соматовегетативнойлабильности. Отличительной особенностью апатоадинамических депрессийявлялась диссоциация между тяжестью предъявляемых жалоб и монотоннымобликом пациентов. При дисфорическом варианте идеаторные и моторныерасстройства были слабо выражены, а клиническая картина определяласьпреимущественноапатическимаффектом,сниженнымнастроениемсподавленностью, внутренним напряжением, угрюмостью, раздражительностью,злобностью, истеро-дисфорическими проявлениями, враждебным отношением кблизким.Следует отметить, что большинство выявленных нами аффективныхнарушений у пациентов 2-ой группы по степени выраженности относились ксубдепрессиям и во многом отвечали критериям дистимии.
Среди обследованныхбольных встречались и тяжелые депрессивные состояния, в этом случае отмечаласьположительная корреляция с выраженностью неврозоподобной симптоматики.104Для лечения больных, включенных в исследование, использовались различныепсихотропные препараты и их сочетания. Для проведения анализа эффективностипроводимого лечения пациенты распределялись по подгруппам в соответствии сназначенными им схемами психофармакотерапии.Такимобразом,средибольныхшизотипическимрасстройствомспреобладанием аффективных нарушений (1-ая группа) выделено три подгруппы:получавшие комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком (1aподгруппа),получавшиеполучавшиемонотерапиюмонотерапиюшизотипическимнейролептикомантидепрессантомрасстройствомс(1c(1bподгруппа)подгруппа).преобладаниемиБольныесимптоматикиневрозоподобного уровня (2-ая группа), в свою очередь, были разделены на двеподгруппы:получавшиекомбинированнуютерапиюантидепрессантоминейролептиком (2a подгруппа), получавшие монотерапию нейролептиком (2bподгруппа).Выбормедикаментознойпсихопатологическоготерапиисиндрома,определялсякоторыйимел,какструктуройправило,осевогосложнуюаффективно-неврозоподобную структуру и характеризовался различной степениполиморфизмом:помимоаффективныхиневрозоподобныхпроявленийвыявлялись психопатоподобные, субпсихотические и негативные расстройства(различные проявления апатико-абулического синдрома, нарушения мышления,свойственные эндогенному процессу).Пациентытерапевтическихполучалидозах.нейролептики,Приантидепрессантынеудовлетворительнойвсреднихпереносимостинейролептической терапии, а именно, при появлении неврологических побочныхэффектов, к терапии присоединяли корректоры (циклодол, акинетон, ПК-мерц).При наличии выраженных расстройств тревожного спектра больным назначалитранквилизаторы бензодиазепиновой структуры: диазепам, феназепам, лоразепам,алпразолам.Исходя из цели и задач исследования основное внимание уделенофармакотерапиипациентовпервойгруппы–больнымшизотипическим105расстройством с преобладанием в клинической картине болезни аффективныхнарушений.
Расстройства, выявляемые у пациентов 2-ой группы, по особенностямклинической картины представляли гетерогенную группу состояний и объединялислучаи малопрогредиентной шизофрении с качественно разными осевымирасстройствами(обсессивно-фобической,тревожно-фобической,деперсонализационной, небредовой ипохондрической, сенесто-ипохондрическойсимптоматикой). В этой связи вопросы психофармакотерапии пациентов спреобладаниемневрозоподобныхрасстройстврассматривалисьлишьвсравнительном аспекте.Исходный средний балл по шкале CDSS в подгруппах пациентов, получавшихразное лечение (1a, 1b и 1c) статистически значимо не различался (11,31±2,1711,72±1,20 и 11,62±2,66). Отставание по эффективности схемы, не включавшейантидепрессант, выявлялось уже на второй неделе терапии, становилосьстатистически значимым на 4-ой неделе и сохранялось до конца исследования.Средний балл по шкале CDSS за 8 недель наблюдения снизился до 2,77±1,36 баллав подгруппе, получавшей комбинацию антидепрессанта и нейролептика; вподгруппе, получавшей монотерапию нейролептиком – до 7,71±2,71 балла; вподгруппе получавших монотерапию антидепрессантом – до 3,38±1,93 балла.Средняя редукция депрессивной симптоматики составила 75,51%, 34,14% и70,86%, соответственно.Число респондеров было достоверно выше среди пациентов, получавшихантидепрессант (84,6%, 21,4%, 76,9%, соответственно; р<0,05).
Если принять вовниманиеответившихчастичныхнатерапию,респондеров,включавшуючислоантидепрессант,больных,составило92.3% на комбинированной терапии и 84.6% на монотерапии антидепрессантом.При этом, среди пациентов, не получавших антидепрессант, число нонреспондеровстатистически достоверно превышало таковое в двух других группах (7,69%,57,14%, 15,4% соответственно; р<0,05).Доля пациентов, находившихся в полной или почти полной ремиссии к концуисследования по баллу шкалы CGI-S, была достоверно выше в подгруппах106больных, в схему терапии которых входил антидепрессант (76,9%, 14.2%, 69,2%соответственно, р<0,05).
У пациентов в подгруппе, не получавшей антидепрессант,к концу наблюдения состояние 64,26% больных по показателям шкалы CGI-Sопределялось как депрессия средней степени тяжести: это значение достовернопревышало частоту среднетяжелых депрессий в других подгруппах, где пациентыполучали антидепрессант (7,69% – в 1а подгруппе и 15,38% – в 1с подгруппе,р<0,05).Какпоказаливышеприведенныеданные,монотерапиябольныхнейролептиками не обеспечила в течение 8–недельного курсового лечениякупирование симптоматики у всех больных 1-ой группы: количество пациентов, непрореагировавших на терапию или ответивших на нее лишь частично, составило57,14%.Общая эффективность терапии оценивалась по шкале CGI-I. Критериемэффективности являлось достижение оценки «выраженное улучшение» и«значительное улучшение».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
