Диссертация (1140098), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Развитие инфекционно-воспалительного процесса в малом тазу, как следствие несостоятельности анастомоза [101].Учитывая современные данные, свидетельствующие об отсутствии связимежду уменьшением клиренса до хирургической линии резекции (1 см до ДГР иболее 2 мм до ЦГР) и ухудшением выживаемости пациентов, а также повышениемчастоты рецидивов РПК, существует точка зрения о равнозначности операций БПЭи ИСФР для пациентов с “низкими” опухолями прямой кишки, расположенными внепосредственной близости от анальных сфинктеров.Другая точка зрения обращает внимание на необходимость достижения оптимальных функциональных результатов и наилучшего качества жизни пациентов, авыполнение ИСФР, согласно приводимым в литературе данным, способно снизитькачество анальной континенции у пациентов, перенесших подобное вмешательство, а иногда значительно нивелировать потенциальные положительные эффектыданной методики. Однако в литературе при этом отсутствует однозначная информация о функциональных результатах, свидетельствующая либо “за”, либо “против” выполнения ИСФР, а принципиально важная характеристика функциональных результатов ограничивается описанием количества дефекаций (за сутки), количества эпизодов инконтиненции (за сутки, за неделю).
Качество анальной континенции при этом обозначается как “хорошее”, либо “удовлетворительное”, без приведения важных параметров, характеризующих как качество жизни в целом, так икачество анальной континенции.Кроме того, в литературе не приводятся результаты прямого сравнения показателей качества жизни после выполнения ИСФР и БПЭ пациентам с аналогичнойлокализацией и стадией РПК, что не позволяет сделать взвешенный и осознанныйвыбор в пользу той, или иной методики как врачу-хирургу, так и пациенту.Нельзя также не отметить, что возникновение эпизодов анальной инконтиненции достаточно часто встречается среди пациентов перенесших НПР, а сам термин“синдром низкой передней резекции”, получил широкую известность задолго до39распространения методики ИСФР.
В настоящий момент СНПР является одним изнеизбежных последствий сфинктеросохраняющего хирургического лечения РПК,локализованного в нижнеампулярном отделе прямой кишки, а зачастую и РПК, локализованного в средне- и верхнеампулярных отделах.Выполнение ИСФР продолжает оставаться привлекательной методикой сточки зрения возможности восстановления естественного хода кишечника и сохранения естественного образа тела у пациентов с “низкими” РПК, расположеннымивблизи от анальных сфинктеров, а детализация функциональных результатов данной операции, наряду с прямым сравнением показателей качества жизни, а такжеонкологической эффективности после выполнения ИСФР и эБПЭ, стала предметомрассмотрения в данном диссертационном исследовании.ГЛАВА 2. Материалы и методы2.1.
Дизайн исследования, клинический материал для формированиягрупп пациентов, критерии включения и исключения.Данное исследование является контролируемым, нерандомизированным, проспективно-ретроспективным, и посвящено изучению результатов лечения пациентов, заболевших раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, в качестве одногоиз этапов лечения которых было выполнено оперативное вмешательство - ИСФР.В качестве группы сравнения, для доказательства онкологической эффективности рассматриваемого хирургического вмешательства, была использована проспективно собранная когорта пациентов, перенесших в аналогичных условиях(клинические центры, оперирующие хирурги, стандарты обследования, стандартынеоадьювантного лечения, хирургического лечения, послеоперационного веденияи мониторинга) эБПЭ, чья онкологическая эффективность была неоднократно подтверждена независимыми исследователями (T. Holm и др.
2007 г. [83], П.В. Царьков и др. 2011 г. [14], М.А. Данилов 2013 г. [6]) и в настоящее время признана вкачестве “золотого стандарта” в хирургическом лечении РПК, расположенных40вблизи от анальных сфинктеров.Для проведения исследования ретроспективно были отобраны пациенты изпроспективно собираемой электронной базы данных историй болезней отделенияколопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад.
Б.В. ПетровскогоРАМН (с 2006 по 2013 гг.) и клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургииПервого МГМУ им И. М. Сеченова на базе Университетской клинической больницы №2 (с 2013 по 2015 гг.).Из когорты отобранных пациентов, в соответствии с критериями включения иисключения (таблица 2.1.) были сформированы две группы сравнения:1) Основная группа: пациенты, перенесшие ИСФР; N=40.2) Контрольная группа: пациенты, перенесшие эБПЭ; N=31.Таблица 2.1. Критерии включения и исключения при отборе пациентов.Критерии включения1) Возраст от 18 лет2) Опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с дистальнымкраем, расположенным не выше 1см от зубчатой линии в непосредственной близости от внутреннего анального сфинктера с илибез инвазии внутреннего анального сфинктера3) Выполненная интерсфинктернаярезекция либо экстралеваторнаябрюшно-промежностная экстирпация прямой кишки4) Стадия заболевания, в соответствии с классификацией TNM 7:сТ1-4b; сN1–2b; сM0.1)2)3)4)5)6)7)8)9)Критерии исключенияБеременностьНаличие активной ВИЧ инфекцииПредшествовавшее хирургическое лечение, направленное на удаление первичной опухолиНаличие отдаленных метастазов(сМ1)Отказ пациента от предложенного метода леченияПлоскоклеточный рак по данным гистологического исследованияПервично-множественный ракМестно-распространенная опухоль,требующая выполнения эвисцерацииорганов малого тазаКанцероматоз брюшины2.2.
Общие понятия и использованные классификации на различных этапахлечения.Перед принятием решения о проведении хирургического лечения, устанавли-41вался предварительный клинический диагноз. Диагноз устанавливался на основании данных гистологического исследования биопсийного материала, полученногоиз ткани ЗО прямой кишки.Для детального описания диагноза и стадии заболевания использовалась система классификации ЗО - TNM 7 пересмотра [123]. В соответствии с классификацией TNM 7, перед операцией устанавливался предварительный клинический диагноз с использованием клинической части - cTNM (префикс с-). После операции,учитывая данные полученные при патоморфологическом исследовании и послеоперационном наблюдении, устанавливался окончательный диагноз с использованием данных патоморфологического исследования - pTNM (префикс р-).
При необходимости использовались дополнительные префиксы, такие как “y-“ (применениенеоадьювантного лечения) и “r-“ (рецидив ЗО).В зависимости от роста пациентов (в метрах) и массы тела (в килограммах),пациенты были разделены на группы в соответствии с классификацией индексамассы тела (ИМТ) ВОЗ [140].Послеоперационный период был разделен на 2 отрезка времени. Период в течение 30 суток после проведенного хирургического лечения, обозначался как ранний послеоперационный период (независимо от нахождения пациента в стационаре, или вне его). Отдаленным послеоперационным периодом обозначался периодвремени с 31-х суток после проведенного хирургического лечения и до последнегозафиксированного визита пациента в клинику, или его смерти.В послеоперационном периоде, при возникновении осложнений хирургического лечения, оценка их тяжести проводилась в соответствии с классификациейClavien-Dindo [49] (таблица 2.2.).В послеоперационном периоде, при возникновении несостоятельности колоанального анастомоза, оценка тяжести несостоятельности проводилась в соответствии с классификацией предложенной международной исследовательской группой изучения рака прямой кишки в 2010 г.
(Rahbari, Weitz, Hohenberger, Heald,Moran, Ulrich, Holm, Wong, Tiret, Moriya, Laurberg, Dulk, van de Velde, Buchler)[138] (таблица 2.3.).42Таблица 2.2. Классификация степеней тяжести послеоперационныхосложнений по системе Clavien-Dindo.СтепеньтяжестиосложненийIОписаниеЛюбое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости использования дополнительного медикаментозного лечения, или хирургическихманипуляций, эндоскопических процедур, процедур подRg-контролем.Допустимое медикаментозное лечение: противорвотныесредства, жаропонижающие, анальгетики, диуретики, растворы электролитов, и физиотерапевтическое лечение.(Включена также раневая инфекция, развившаяся в стационаре).IIНеобходимость проведения медикаментозного леченияпрепаратами не включенными в перечень I ст.
тяжестиосложнений.(Включены также трансфузии компонентов крови и препаратов парентерального питания).IIIAХирургические манипуляции, эндоскопические процедуры,либо процедуры под Rg-контролем, проводимые без использования общей анестезии.IIIBХирургические манипуляции, эндоскопические процедуры,либо процедуры под Rg-контролем, проводимые с использованием общей анестезии.IVAЖизнеугрожающие осложнения (включая осложнения состороны ЦНС*), требующие интенсивной терапии/леченияв условиях отделения интенсивной терапии, с дисфункциейодного органа (включая необходимость гемодиализа).IVBЖизнеугрожающие осложнения (включая осложнения состороны ЦНС*), требующие интенсивной терапии/леченияв условиях отделения интенсивной терапии, с полиорганной недостаточностью (включая необходимость гемодиализа).VГибель пациента.43* Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние (исключены транзиторные ишемические атаки).“d” Если пациент выписывается с имеющимся осложнением, то индекс "d" (нарушение функции) добавляется к соответствующей степени тяжести осложнения.Этот индекс указывает на необходимость последующего наблюдения для более детальной оценки степени тяжести осложнения.Таблица 2.3.
Оценка тяжести несостоятельности в соответствии склассификацией международной исследовательскойгруппой изучения рака прямой кишки 2010 г.Степеньтяжестинесостоятельности*ОписаниеGrade AНесостоятельность анастомоза, не требующая лечебноговмешательства.Grade BНесостоятельность анастомоза, требующая лечебноговмешательства без проведения релапаротомии.Grade CНесостоятельность анастомоза, требующая проведениярелапаротомии.* Определение несостоятельности согласно классификации международной исследовательской группы изучения рака прямой кишки: Дефект целостности кишечнойстенки в области колоректального или колоанального анастомоза (включая линиишвов или скрепок в области сформированных резервуаров), ведущий к появлениюсообщения (свища) между просветом кишки и внекишечным пространством.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
