Диссертация (1140098), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Parks с 1966г. при лечении доброкачественных образований прямой кишки, и с 1973 г. адаптированной им для формирования анастомозов после резекций РПК [128]. Даннаяметодика впервые в мире предусматривала трансанальное формирование анасто-17моза в просвете кишки, а не выворачивание за пределы анального канала анастомозируемых концов кишки (с последующим вправлением сформированного анастомоза в полость малого таза) [128].
По данным A. Parks, методика показала прекрасные функциональные результаты, даже в случае формирования анастомоза науровне верхней части анального канала. Данное заявление в последующем былоподтверждено рядом авторов [9],[41],[130], благодаря чему использование колоанального ручного анастомоза стало рутинно применяться в хирургическом лечении РПК, локализованного в нижнеампулярном отделе. Разработка методики ПР,применимой к РПК, а затем и техники колоанальных анастомозов привели к снижению доли выполняемой БПЭ прямой кишки к середине второй половины XXвека [99], но настоящим прорывом, позволившим начать выполнение сфинктеросохраняющих ПР повсеместно, доступных любому хирургу благодаря своей технической простоте, стало создание в СССР циркулярного сшивающего аппаратадля формирования анастомозов между полыми органами брюшной полости.Первый циркулярный сшивающий аппарат для анастомозирования органовЖКТ в 1957 году был представлен А.Н.
Бурцевым [3],[4], а позднее, основываясьна его идеях, в НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (ЭХАиИ) СССР к 1964 был разработан и внедрен в клиническую практику аппарат ПКС-25 (“аппарат для наложения круговых анастомозов между органами пищеварительного тракта”)[3],[10],[15], а затем к 1966 году более узкоспециализированный аппарат КЦ-28 (“аппарат для сшивания прямой и толстой или тонкойкишки”)[7]. Уже к 1972 году коллектив авторов во главе с Б.В. Александровымопубликовал данные об успешном клиническом применении данной технологии у100 пациентов [1].
Дальнейшие инженерно-конструкторские изыскания привели ксозданию аппарата СПТУ (универсальный аппарат для формирования циркулярных анастомозов органов пищеварительного тракта; модель 250), производимогозаводом медицинской техники ПАО «Красногвардеец» (г. Санкт-Петербург).Первые упоминания использования циркулярных аппаратов в англоязычнойлитературе относятся к 1975 г., и принадлежат S. Fain, описавшему опыт использования советского циркулярного аппарата на 20 лабораторных животных (собаках)18[56], с прекрасными результатами (отсутствие признаков несостоятельности и/илистриктуры в послеоперационном периоде в 100% случаев). В своей публикацииFain ссылается на опыт использования данного аппарата в СССР при хирургическом лечении низко расположенных РПК с 1967 по 1972 гг.: 165 НПР с аппаратныманастомозом, с частотой несостоятельности в 3,6% и уровнем смертности в 2,4%.В дальнейшем известным популяризатором выполнения аппаратных колоректальных анастомозов, в англоязычных странах, стал J.
Goligher из госпиталя святогоМарка (Англия), благодаря опубликованной в 1979 г. работе, в которой был описанопыт использования такого анастомоза при резекциях прямой кишки в группе из62 пациентов [65],[66],[67]. Среди оперированных пациентов, у 38 был сформирован «высокий» анастомоз, у 24 - «низкий», причем при формировании «высокого»анастомоза не было отмечено признаков несостоятельности через 14 дней послеоперации. При формировании «низкого» анастомоза, в 6 случаях был обнаруженнебольшой дефект (от 5 до 10 мм). Нельзя не отметить, что для формирования анастомозов (в работе J.
Goligher) использовался советский циркулярный сшивающийаппарат СПТУ, фигурировавший в работе под наименованием модель 249 [3]. Результаты, полученные Goligher, показали что формирование аппаратного колоректального анастомоза является равноправной альтернативой для ручного анастомоза (в отношении частоты клинически и рентгенологически выявленных несостоятельностей), а в случае необходимости формирования анастомоза в глубине малого таза (после НПР), является единственным способом сохранить естественныйпуть дефекации [67].
Наиболее ярким подтверждением данного утверждения могутпослужить данные опубликованные R.J. Heald [74] в 1980 г., свидетельствующие овпечатляющем снижении числа выполненных БПЭ (в течение года после началарутинного использования циркулярных аппаратов) с 27 до всего лишь 4 случаев,что позволило большинству пациентов избежать формирования постоянной концевой колостомы.
Учитывая тот факт что адгезивные пластины и одноразовые калоприемники были в то время не достаточно распространены, значительная частьбольных РПК смогла избежать весьма незавидной судьбы.Принципиально важным нововведением, предложенным в 1979 г. R.J. Heald, и19дополнившим стандартные ПР прямой кишки, стало выполнение резекции прямойкишки единым блоком с эмбриологически связанной со стенкой кишки собственной жировой клетчаткой, а также собственной висцеральной фасцией, названной впоследствии мезоректальной [73]. Несмотря на очевидные заслуги Heald в детальной разработке данной методики и ее последующей популяризации, историческаясправедливость требует указать тот факт, что сама идея выполнять иссечение прямой кишки единым блоком с окружающими её клетчаткой и собственным фасциальным футляром, впервые в мире была выдвинута В.Р.
Брайцевым в 1910 г., апозже неоднократно обсуждалась многими исследователями (1931 г. A.L. Abel[16],[150]; 1977 г. С.А. Холдин [12] и др.).Новая методика, детально описанная Heald, и названная им «total mesorectalexcision» (далее ТМЭ), подразумевала выделение прямой кишки в бессосудистомэмбриональном слое между висцеральной фасцией прямой кишки и париетальнойфасцией малого таза, и крайне удачно сочеталась с использованием циркулярныхсшивающих аппаратов. Кишка, под контролем зрения, выделялась до уровня «тазового дна» (верхнего края анального канала), с последующим пересечением еёстенки над анальным каналом в месте непокрытом мезоректальной фасцией.
Опубликованные в 1986 г. Heald результаты показали снижение числа местных рецидивов РПК до 3,7% случаев после выполнения радикальной операции [79], тогда каквыполнявшиеся в то время стандартные ПР и БПЭ сопровождались возникновением рецидивов РПК в 18% и 12% случаев соответственно [132]. В 1986 г. Healdопубликовал результаты 5-летнего наблюдения в группе больных, перенесшихТМЭ. Данные результаты свидетельствовали о возникновении местных рецидивовРПК в 2,7% случаев, и сообщали о 87% 5-летней выживаемости [79].
Столь впечатляющее снижение числа местных рецидивов было с недоверием встречено хирургическим сообществом, что повлекло за собой тщательную проверку документациии результатов лечения группы пациентов R.J. Heald, оперированных им в окружнойклинике г. Бейсингсток (Англия). Результатом проверки, проведенной независимым экспертом J.K. MacFarlane, стала опубликованная в 1993 г., работа [109], под-20твердившая достоверность высокой онкологической эффективности предложенной методики ТМЭ, и сообщившая о возникновении местных рецидивов РПК вгруппе пациентов, оперированных Heald, лишь в 4% случаев (учитывая отсутствиеадьювантного лечения). Разработанный и популяризированный Heald и его последователями (McAnena 1990 [116]; Dixon, Holmes 1991 [50]; Enker 1995 [55] и др.)подход, позволил еще в большей степени сузить показания для выполнения БПЭ,и применять ее исключительно в случаях расположения РПК в непосредственнойблизости от анальных сфинктеров, а также случаев с уже имеющейся недостаточностью анальных сфинктеров [75].
Примером могут послужить данные опубликованные Heald и MacFarlane: в окружной клинике г. Бейсингсток, с 1978 по 1991 гг.из 290 пациентов имевших РПК, лишь в 24 случаях (8%) лечение было проведенов объеме БПЭ [109]. Высокая онкологическая эффективность новой методики привела к тому что с середины 90-х годов XX века, ТМЭ стала считаться золотым стандартом в хирургии рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки [76],а также неотъемлемой частью как НПР, так и БПЭ.1.3 Эволюция взглядов на оптимальный клиренс до дистальной границырезекции при выполнении передних резекций прямой кишки.В связи с имевшимися успехами в лечении РПК, связанными как с развитиемсобственно хирургической техники, так и с прогрессом в области анестезиологии,трансфузиологии и антибактериальной терапии, а также совершенствованием методик патоморфологического анализа, с 30-х годов XX века большое внимание уделялось правомочности утверждений W.
E. Miles о необходимости выполнения БПЭвсем пациентам, имевшим РПК, независимо от локализации нижнего края опухоли[117].Вопрос о том насколько низко может располагаться дистальный край РПК, длятого чтобы появилась возможность сохранить естественный ход кишечника, занимал внимание исследователей в течение многих лет, а впервые отсутствие необходимости выполнять БПЭ всем пациентам, было продемонстрировано сначала в1930 г. C. Dukes [54],[69], затем в 1933 г. W. Wood и D. Wilkie [168].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
